НОВАТА ПРАВНА УРЕДБА НА ДОГОВОРА ЗА ЛЕЧЕНИЕ В ГЕРМАНИЯ

1. През годините на демокрация отпадна административноправният подход на регулиране на отношенията между лекар и пациент, между пациент и лечебно/здравно заведение. У нас все още не е регламентиран договорът за лечение, но това не означава, че такъв договор не се сключва. Лечението е доброволно, освен в изрично предвидените в нормативни актове и по-специално в Закона за здравето случаи на принудително лечение – чл.155 и сл. Диагностицирането и здравното обслужване на пациентите се осъществява както с тяхното съгласие, така и със съгласието на лекаря, респ. на лечебното заведение, в което протича лечебният процес. Правното основание за сключване на такъв договор е чл. 9 от Закона за задълженията и договорите, съгласно който може да се сключват договори, които изрично не са уредени в закона, стига да не противоречат на императивни правни норми на добрите нрави[1].

Държавите с развита правна система обаче отдават специално внимание на този договор, дефинират го и определят неговото съдържание. Една от тези държави е Германия. Със Закона за подобряване на правата на пациентите от 20. 2. 2013 г.[2], приет след сравнително кратък процес на обсъждане, беше въведен договорът за лечение в новия параграф 630а – h от Германския граждански законник. – Buergerliches Gesetzbuch (BGB). По същество той отразява договореностите, постигнати в Бялата книга, публикувана от Федералното министерство на правосъдието през 2011 г. Бялата книга апелираше за по-голяма прозрачност в правилата, според които пациентите в Германия могат да търсят обезщетение за увреждания при медицински дейности. Според доктрината повечето правила са създадени на базата на екстензивна съдебна практика, в частност на редица решения на Шести Сенат на Федералния Върховен съд – Bundesgerichtshof, (BGH)[3]. Систематичното място на правната уредба е в подраздел на раздела, посветен на договора за услуги. Чрез уреждане на договора за лечение между лекуващия и лекувания, германското право реши и въпроса, дали отговорността на лекуващия за допусната от него медицинска грешка, довела до причиняване на вреди на пациента, е договорна или деликтна. Позиционирайки разпоредбите относно отношенията – лекар – пациент в частта на BGB, посветена на договора за услуги (Dienstvertrag), германският законодател циментира договорното право като първична правна база за предявяване на искове за обезщетение на вреди от медицинска грешка (medical malpractice).[4]

2. В закона се дефинира договорът за лечение посредством типичните за него задължения. Това е договор, според който този, който осигурява достъп за лечение на пациента (лекувания), се задължава да извърши обещаното лечение, а другата страна – пациентът – да осигури договореното възнаграждение, доколкото трето лице не е задължено да плати.

Или ако трябва да обобщим, според немското право договорът за лечение е облигационен, двустранно задължаващ, договор за поведение, а не за резултат, вид договор за услуга, договор за извършване на дейност, възмезден, неформален, договор с едноактно или продължително изпълнение. С изричната правна уредба на договора за лечение и неговото подреждане в раздела на договора за услуги легално беше определена и правната същност на този договор. Той не е нито договор за изработка, нито трудов договор. Правоотношението е гражданско, между равнопоставени страни, между гражданскоправни субекти и произтича от договор за услуги. Това означава, че лекарят отговаря за поведение, а не за резултат. Той не носи риска от непостигане на резултата, ако е положил дължимата грижа – ако е направил всичко необходимо, което се изисква от общоутвърдения стандарт.

От договора за лечение възниква договорно правоотношение, което според немското право принадлежи към договорния тип – договор за услуги и затова субсидиарно се прилагат правилата на този тип договори. Договорът за лечение не е трудов договор и не се прилагат разпоредбите на трудовото законодателство, доколкото не е предвидено в закона друго.

Както следва и от правната уредба в Германия, няма специален закон, посветен на този вид договор и на отговорността за медицинска грешка. Макар че в Германия действа Закон за правата на пациентите, договорът не е включен в него, а в Гражданския кодекс на Германия, който е от края на 19 век.

Прави впечатление и правната регламентация на участието на здравната каса в този договор и дори в неговата дефиниция като трето лице, което се задължава да плаща уговореното възнаграждение. От това следва, че уреденият договор за лечение е валиден за всички пациенти – и за здравноосигурените и за здравнонеосигурените. По начало участието на здравната каса не е условие за съществуването и действителността на договора за лечение.

Друга характерна черта на правната уредба е увеличаване на информационните задължения на лекарите – пар. 630с BGB. За първи път в немското право се въвежда задължение, което не е познато на други държави. Това е задължението на лекаря, ако идентифицира или предполага наличието на медицинска грешка (своя собствена или грешка на свой колега), да информира пациента, ако последният е направил такова запитване или ако лекарят е длъжен да предотврати бъдещи рискове за здравето му.

Изобщо в немското право се придава голямо правно значение на информираното съгласие на пациента. В основата на медицинското право е залегнала концепцията, че самата липса на съгласие прави лечението противоправно. Съгласието е основното изискване за провеждане на медицински мероприятия. Пациентът има задължение да съдейства на лекаря при провеждане на лечението, но за тази цел преди това трябва да бъде информиран от лекаря по подходящ, разбираем начин. Доколкото е необходимо, лекарят има задължението да разясни на пациента през целия процес на лечението всички обстоятелства, които имат съществено значение за крайния изход на лечението и по-специално за диагнозата, предполагаемото здравно развитие, терапията и мерките, които се предприемат за терапията и за времето след нейното активно прекратяване.

Предимство на правната уредба е и подробното уреждане на останалите задължения на лекуващия. Медицинското обслужване се осъществява съобразно медицинските стандарти за лечение, които съществуват и са всеобщо признати към момента на лечението, доколкото не е уговорено друго. Германският законодател определи и мащаба на дължимата грижа – лекарска грешка има, ако лекарят не е съобразил, спазил, приложил общопризнатите методи за диагностика и лечение към момента на диагностицирането или лечението.

Ако лекуващият не е бил компетенен да извърши предприетото действие, се предполага, че липсващата компетентност е била причина за настъпване на увреждането на живота, тялото или здравето на пациента.

В случай че е налице груба лекарска грешка и ако тя е в състояние да доведе до смърт, до увреждане на тялото или здравето от рода на действителното допуснатата медицинска грешка, се предполага, че медицинската грешка е била причина за увреждането. Това важи също и тогава, когато лекуващият е пропуснал да осигури медицински важна находка своевременно или не е направил извода, че въз основа на находката е налице голяма вероятност да настъпи резултатът, който би бил повод за по-нататъшни мерки и когато непреприемането на такива мерки съставлява груба небрежност.

3. Пълна и детайлна уредба на информираното съгласие на пациента

Новата правна уредба на договора за лечение поставя акцента върху информираното съгласие на пациента. Знае ли лекуващият, че едно пълно поемане на разноските по лечението от трето лице не е осигурено или ако са налице според обстоятелствата достатъчно опорни точки това да стане, той е длъжен преди да започне лечението да информира писмено пациента за предполагаемите разноски на лечението.

Задължението за уведомяване на пациента отпада, ако информацията по изключение, поради наличието на особени обстоятелства не може да бъде ясна, особено ако лечението е отлагаемо или пациентът изрично се е отказал от нея.

Преди предприемането на медицинско мероприятие, особено на вмешателство в тялото или здравето на пациента, лекуващият е длъжен да получи съгласието на пациента. Ако пациентът не е способен да изрази своето съгласие, се изисква съгласието на оправомощено лице, доколкото не е предвидно друго или пациентът не се е отказал.

Други изисквания за съгласие, произтичащи от други разпоредби, няма. Ако своевременно не може да се получи съгласие при спешна, неотложна медицинска намеса, тя се провежда без съгласието на пациента, ако би отговаряла на предполагаемата воля на пациента.

Съгласието обаче е действително, ако пациентът или оправомощеното лице бъдат информирани преди то да бъде дадено.

Съгласието може по всяко време и без основателни причини, неформално да бъде оттеглено.

Лекуващият е длъжен да уведоми и обясни на пациента всички обстоятелства, които са от съществено значение за неговото съгласие. Към тях спадат видът, обхватът, провеждането на лечението, очакваните резултати и рисковете на предприетите мерки, както и тяхната необходимост, спешност, адекватност на здравния статус, изгледите за добър резултат по отношение на диагнозата и терапията.

При информирането трябва да се посочат и алтернативните методи, ако са налице индиции за прилагане на повече медицински равностойни мерки, а останалите методи биха могли да доведат до съществено различни усложнения, рискове или шансове за излекуване.

Информирането може да стане устно от лекуващия или чрез трето лице, което разполага с необходимото за провеждане на лечението образование; в допълнение може да се вземат предвид и документи, които пациентът получава в писмена форма.

Информирането трябва да стане навреме, така че пациентът да разполага с достатъчно време за обмисли решението си. То трябва да бъде разбираемо за пациента.

На пациента се предоставят преписи от документите, които той е подписал във връзка с информираното му съгласие.

Отпада задължението за информиране на пациента, доколкото по изключение, поради наличието на особени обстоятелства, то е неизбежно, особено ако лечението е неотложно или пациентът изрично се е отказал от него.

Ако се изисква съгласието на оправомощено лице, последното трябва преди това да бъде информирано, така, както се информира и пациентът.

И в този случай се информира пациента за съществените обстоятелства в зависимост от неговото умствено развитие и доколкото психическото му състояние преполага той да възприеме и разбере информацията и доколкото информирането не би го увредило.

4. Задължение на лекаря да води медицинска документация

Освен задължение да информира болния, лекарят има задължение за документиране на извършените медицински действия и техните резултати и находки. Лекарят е длъжен и има интерес да води пълна, точна и вярна документация и да я пази в продължние на 10 години, защото в един процес за неговата отговорност най-добрите доказателства са документите, включени в досието на пациента. За да бъдат защитени и правата на пациента, законът изрично му признава правото по всяко време да проверява своето досие, да има достъп и поглед в него. Интерес обаче буди правилото, че ако лекарят или негов подчинен допуснат грешка по време на лечението, информацията може да се използва за целите на доказването в наказателен или административнонаказателен процес, воден срещу лекаря или неговия подчинен, само със съгласието на лекувания.

5. Новите моменти в доказването на лекарската грешка

Но най-новите въведения в правната уредба, които са оригинални и защищават в най-голяма степен интересите на пациентите, са правилата относно доказателствената тежест в случаите на отговорност за лекарска грешка или грешка в информирането на пациента и извършване на действия без информирано съгласие. В BGB са установени като правила доказателствени модификации, които съдебната практика въведе през годините, за да облекчи поведението на пациентите в един исков процес. Правилата представляват отклонения от принципните постановки на доказателствената тежест, които са установени в полза на пациента и според доктрината имат своето юридическо оправдание в конституцията на Германия. Общото в правната уредба е промяна в правилата за разпределение на доказателствената тежест, като лекуващият поема доказателствената тежест, която иначе би тежала върху пациента.

На първо място се въвежда презумпцията, че медицинските рискове са напълно овладими. Предполага се, че опасността идва от медицинската намеса, а не от рисковата сфера на пациента. На практика това означава, че вината на лекаря се предполага до доказване на противното.

На второ място, върху лекаря пада тежестта да докаже, че е информирал пациента, а не обратното. Когато обаче лекарят не може да докаже, че е информирал пациента, той разполага с възможността в процеса да се позове на предполагаемото, хипотетичното съгласие на пациента, за да може да се освободи от отговорност.

На трето място, се въвежда презумпцията, че ако лекарят не е документирал някакво действие, то се счита за неслучило се.

На четвърто място, се въвежда презумпцията, че ако грешката е допусната от млад лекар, който няма специалност или достатъчен опит, се счита, че тя е резултат от липсата на квалификация или опит.

На пето място, в случаите на допусната груба небрежност доказателствената тежест на причинната връзка пада върху лекаря, а не върху пациента. Презумира се, че причината за увреждането е допусната груба небрежност.

Грешка на лекуващия се предполага, когато се е осъществил общ риск на лечението, който е бил за лекуващия напълно обладим и въпрети това е довел до смърт, увреждания на тялото и здравето на пациента.

6. Освен в BGB, в Германия са направени две промени и в Книга пета на Социално–осигурителния кодекс.

В него, на първо място е предвидено задължение за здравните каси (Krankenkassen) да оказват подкрепа на здравноосигурените пациенти, когато те предявяват искове за обезщетение на вреди, причинени от лекарска грешка, като им осигурят специалисти, които ще им дадат правни съвети. Здравните каси имат същинско правно задължение в тази насока – пар. 66 от Кодекса за социално осигуряване (Sozialgesetzbuch).

В доктрината това ново правно положение е подложено на критика, предвид обстоятелството, че, давайки на здравните каси това правомощие, се игнорира работата на арбитражната комисия към медицинските съвети, които повече от 30 години извършват безплатни услуги на пациентите.

На второ място, лечебните заведения и най-вече болниците са задължени да подобрят защитата на интересите на пациентите си, като въведат ориентирана към пациента система, която да ги окуражава при използване на сигнали за критични медицински инциденти, като осигурява на ползвателите на тези системи в повечето случаи имунитет от правна или дисциплинарна отговорност. Това са така нар. сигнална система и система на управление на риска.

7. Лекуващият е задължен с цел документиране непосредствено след предприемане на съответното медицинско действие да води пациентско дело на хартия или в електронна форма. Уведомявания и изменения на вписвания в пациентското досие са само тогава допустими, когато наред с първоначалното съдържание стане ясно, кога то е било предприето. Това се отнася и до досиетата, които се водят в електронна форма.

Лекуващият е задължен да отбелязва в досието на пациента всички изискуеми от професионална гледна точка и съществени за настоящето и бъдещо лечение мероприятия и техните резултати и по-специално – анамнезата, диагнозата, изследвания, резултати от изследванията, находки, терапии и тяхното действие, вмешателства и техните последци, съгласия и информации. Писмата на лекаря се вписват в досието на пациента.

Лекуващият съхранява досието на пациента за срок от 10 години след приключване на лечението, доколкото в други закони не са предвидени други срокове за съхраняване.

На пациента трябва да се осигури незабавно достъп до всички документи, намиращи се в неговото досие, доколкото достъпът не би бил ограничен поради значими терапевтични причини или други значими права на трети лица. Отказът на достъп до досието следва да бъде мотивиран. Пациентът може да изисква и копие от електронното си досие. Той трябва да възстанови разноските, направени от лекуващия.

В случай на смърт на пациента със същите права разполагат неговите наследници, но само доколкото засягат техните имуществени интереси. Същото важи и за най-близките на пациента, ако имат неимуществени интереси. Правата отпадат, доколкото достъпът до досието би противоречал на изричната или предполагаема воля на лекувания.

8. В заключение следва да се отбележи, че доктрината и съдебната практика в Германия не са във възторг от извършената промяна и от уредбата на новия договор. Изразени са доста критики и скептицизъм[5]. Но въпреки това смятам новата правна уредба за голям успех на немското законодателство, защото очертава правните рамки на един от най-важните и актуални договори в правната действителност. Освен това адмирации заслужава обстоятелството, че в тези правни норми са изкристализирали най-добрите постижения на немската съдебна практика и доктрина в продължение на повече от 60 години. Германия отново послужи за образец като ни показа, че правото е концентриран израз на утвърдената през годините юридическа мисъл, а не е декретирана отгоре воля на народните представители.

Автор: проф. д-р Поля Голева

Редакционният екип си запазва правото да не публикува мнения, противоречащи на морала и етиката.

Всеки има право на отговор!

R.S.V.P.

[1] Относно договорното начало и договорната свобода в здравеопазването вж. повече у Поля Голева. Отговорността на лекаря за вреди, причинени на пациента. ИК Труд и право, 2004 г.,с. 53 и сл.

[2] Bundesgesetzblatt I, 277. – 20.2.2013 г.

[3] Констатцията е на Mark Stauch. The 2013 German Patient’ Rights Act – Codifying Medical Malpractice Compensation. In: The juridicial Journal of Tort Law, 2015, Nr. 6, p. 85-94.

[4] Stauch. Op. cit., p. 86.

[5] Вж. За всички автори Stauch. Op. Cit., p. 92.