Проблеми на специализирания контрол върху предоставянето на медицинска помощ

Вместо увод

Здравното осигуряване е част от държавното обществено осигуряване и се характеризира с това, че е система на материално осигуряване на гражданите при настъпването на здравноосигурителен случай^{^[1]}, чрез използване на средства, натрупани от здравноосигурителни вноски и бюджетни субсидии, управлението и разходването на които е предоставено на Националната здравно-осигурителна каса.

Контролът за спазване на здравноосигурителното законодателството е предмет на множество дискусии и спорове през последните години, като неговата актуалност се засили, поради широко прокламираната реформа в здравеопазването, която на първо място намира проявление под формата на промени в системата на здравното осигуряване. От съществено значение за правилното, ефективно и законосъобразно функциониране на всяка една система, в частност – тази на здравното осигуряване, е контролът за нейното спазване, разбиран като целенасочена, властническа и правнорегламентирана дейност^{^[2]} по предотвратяване или отстраняване на несъответствията между предписанията на системата от императивни правни норми на здравноосигурителното право и фактически осъщественото дължимо поведение от страните по здравноосигурителните правоотношения. Контролът за изпълнението на договорите за предоставяне на медицинска помощ между изпълнителите на медицинска помощ и здравноосигурителния орган в лицето на НЗОК заема централно място по важност в отношенията лекар – пациент – осигурителен орган, поради което възникващите проблеми са многобройни и с висок социален заряд. Настоящото изложение фокусира вниманието си върху някои проблеми на специализирания (медицински) контрол^{^[3]} за спазване на задължителното^{^[4]} здравно осигуряване, както от гледна точка на неговата правна същност, така и по отношение на възможностите за развитие и усъвършенстване на българското здравноосигурително законодателство.

Предмет на изследване са преди всичко проблеми на специализирания, медицински контрол за спазване на здравноосигурителните отношения^{^[5]}, възникващи между изпълнителите на медицинска помощ и здравноосигурителния орган в лицето на НЗОК (упражнявайки правата си чрез съответното териториално поделение – РЗОК) при и по повод осъществяването и оказването на медицинска помощ на осигурените лица. Този контрол се извършва от лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина – контрольори^{^[6]} към РЗОК и ще бъде разгледан в съпоставителен анализ с дейността по контрол, осъществявана от органите на Изпълнителна агенция „Медицински одит”.

Източници на специализирания (медицински) контрол
Правната уредба на специализирания контрол върху предоставянето на медицинска помощ във вътрешното законодателство на законово равнище се съдържа преимуществено в глава втора раздел Х и глава четвърта на Закона за здравното осигуряване. По аргумент от чл. 76в от ЗЗО, уреждащ възможността за извършването на съвместни проверки, отношение към дейността по контрол имат и други закони като Законът за здравето, Законът за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, Законът за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, Законът за лекарствените продукти в хуманната медицина, Законът за лечебните заведения.

На подзаконово равнище уредба е материализирана в Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса, раздел VII, озаглавен „специализирана администрация в ЦУ на НЗОК”, както и глава четвърта на посочения правилник, и по-конкретно в чл. 42 – по отношение на контролните правомощия на специализираната администрация към директорите на РЗОК. От гледна точка на възможността за оценка на фактически осъщественото изпълнение на договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ с важно значение са Наредбите за утвърждаване на медицински стандарти на министъра на здравеопазването[7]. Към подзаконовата нормативна уредба следва да се приобщи Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която в Приложение № 1 към член единствен определя обема на осигурените дейности в първичната извънболнична помощ[8].

Във връзка с медицинския контрол, осъществяван от контролните органи на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, приложение намират чл. 101 и чл. 102 от Глава четвърта на Закона за здравното осигуряване, Устройствения правилник на Изпълнителна агенция „Медицински одит“, обн. ДВ. бр.23 от 27 Март 2015г., в сила от 27.03.2015 г., както и Наредба № 14 от 20 април 2010 г. за условията и реда за извършване на проверки на лечебните заведения от Изпълнителна агенция „Медицински одит“.

III. Правна същност и обща характеристика на медицинския контрол

Правната същност на специализирания контрол върху предоставянето на медицинска помощ разкрива наред с общите белези на всяка контролна дейност и специфични такива, изразяващи се от една страна в самия обект на контрол – оказването на медицинска помощ[9], а от друга – в изискването за специална (медицинска) професионална квалификация^{^[10]} на контролиращия орган. Легална дефиниция на понятието медицинска помощ откриваме в § 1. т. 9 ДР от ЗЗО, според който „Медицинска помощ“ представлява система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти. Обект на този контрол е изпълнението на уреденото в чл. 58-62 ЗЗО правоотношение между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, касаещо оказването на извънболнична първична и специализирана медицинска и стоматологична помощ в съответствие с пакета от медицински услуги и съгласно правилата за добра медицинска и стоматологична практика. Оценъчният елемент на медицинския контрол се изразява в съпоставянето на утвърдените медицински стандарти и фактически осъществената медицинска помощ в съответствие с правилата за добра медицинска и стоматологична практика, при спазване на изискванията, предвидени в Националния рамков договор. Целта на медицинския контрол е да оцени степента на изпълнение на задълженията по договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, съгласно приетите стандарти за добра медицинската практика. Въпросите относно вида, обема и качеството на оказаната медицинска помощ, вида и количеството на предписаните лекарствени продукти, както и съответствието между оказаната медицинска помощ и заплатените от бюджета на НЗОК суми (арг. чл. 74, ал. 1 ЗЗО) са от основно значение, предвид обстоятелството, че именно те дават качественото и количественото измерение на обема на дължимата престация от страна на изпълнителите на медицинска помощ по правоотношението, възникващо с РЗОК. По арг. от чл. 46, ал. 2 ЗЗО качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика[11].

Обект на специализиран контрол е и процесът на оказване на медицинска помощ. Специфичното за този контрол е необходимостта от специални знания и умения в областта на медицината или стоматологията. От разпоредбата на чл. 72, ал. 2 ЗЗО правим извод, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки и бива два вида – предварителен и непосредствен, разбиран като контрол в процеса на осъществяване на медицинските дейности по профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация, въз основа на заповед на директора на РЗОК. Съгласно същия член следва, че контролът върху правоотношението, възникващо между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК, се осъществява от лекарите-контрольори и финансовите инспектори[12] – длъжностни лица от съответната РЗОК. Освен контрола осъществяван от лекарите-контрольори, от 2010 година беше създадена Изпълнителна агенция Медицински одит, която в предмета на своята контролна дейност включва въпроси на медицинския, специализиран контрол.

IV. Специализирани контролни органи. Видове, предметен обхват, съпоставки:
Първият вид контролни органи са уредените в Закона за здравното осигуряване лекари-контрольори и лекари по дентална медицина – контрольори към РЗОК. Както беше посочено, основното изискване по отношение на тях за заемане на длъжността контрольор – е наличието на специална медицинска или стоматологична професионална квалификация. Считам, че тази квалификация следва да бъде в различна област на медицината, в зависимост от конкретните специфики на дейността на контролирания изпълнител на медицинска помощ. Така например при контрол върху дейността на общопрактикуващ лекар е достатъчно лекарят – контрольор да има висше медицинско образование, тъй като обектът на контрол не изисква конкретни специализирани медицински знания и умения. Когато обаче се касае за контрол върху дейността на лекар – специалист, например кардиолог, педиатър, нефролог и т.н., от изключителна важност е контролният орган да разполага с тесни, задълбочени знания и умения (да има специализация) в конкретната област на медицината, в примера – по педиатрия, кардиология или нефрология, за да може аргументирано и обективно да оцени изпълнението на договора за предоставяне на медицинска помощ, т.е качеството, количеството на медицинската услуга, нейният обем и разходите за осъществяването й. Не бихме могли да си представим как един лекар – контрольор със специалност урология как би могъл да контролира дейността лекар мамолог[13]. Поради това, когато се касае за същински медицински контрол, а не за контрол „по документи“, въпросът за компетентността на контролния орган следва да се съобрази именно с изискванията за професионална квалификация[14]. В противен случай, дейността по извършване на контрол от лекаря – контрольор ще бъде неправилна незаконосъобразна, поради некомпетентност.

Най-важният въпрос, който следва да бъде засегнат, е относно правомощията на лекарите контрольори. Предметния обхват на контрола, осъществяван от лекарите-контрольори общо е формулиран в чл. 74, ал. 2, 3 и 4 ЗЗО и обхваща вида и обема на оказаната медицинска или дентална помощ, вида и количествата на предписаните лекарствени средства и съответствието между оказаната медицинска или дентална помощ и заплатените от бюджета на НЗОК суми. От разпоредбата на чл. 74, ал. 2 ЗЗО, разбираме, че лекарите-контрольори осъществяват дейността си по подадени жалби чрез внезапни проверки на случаен принцип на 2 на сто от изпълнителите на медицинска помощ от обхвата на всяка РЗОК.[15] Превишаването на разходите за медицинска помощ с 25 на сто или повече за едно шестмесечие е въздигнато в самостоятелно основание за извършване на проверка. По своята същност превишаването на разходите обаче представлява неизпълнение на предвидения за съответното лечебно заведение или по-общо за съответния изпълнител на медицинска помощ бюджет било общо, било по конкретна клинична пътека, за която НЗОК плаща, като установяването на преразхода по-скоро е въпрос на финансов, а не на медицински контрол.

Намирам за необходимо да бъде направено едно терминологично уточнение. Считам, че понятието „медицински контрол” следва да се разглежда в тесен и широк смисъл. Когато говорим за „медицински контрол” в тесен смисъл на думата, трябва да разбираме контрол само върху качеството на предоставената медицинска помощ. В широк смисъл понятието обхваща и контролната дейност върху медицинската документация по отчитането на извършена медицинска дейност и заплатените от НЗОК суми.

Контролната дейност на лекарите – контрольори следва да се отграничи от тази на финансовите инспектори към РЗОК. Според общата формулировка на чл. 73, ал. 2, 3 ЗЗО в контролните правомощия на финансовите инспектори е да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД, както и да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК. Именно въпросът за това, че се касае за контрол върху вече отчетени документи създава проблем, засегнат подробно по-долу в т. V.2.

Съгласно новоприетите ал. 5 и ал. 6 на чл. 73 ЗЗО (в сила от 1.01.2015 г.) дейностите на изпълнителите на медицинска помощ в изпълнение на договорите по чл. 59, ал. 1 подлежат на финансова проверка от контролните органи на РЗОК и на Министерството на здравеопазването. Финансовите инспектори осъществяват контрол върху изпълнението и отчитането на договорените с НЗОК дейности по ал. 5 на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в Националния рамков договор. От друга страна лекарите – контрольори, упражнявайки правомощията си по чл. 74, ал. 1, т. 2, 3 и 4 ЗЗО по необходимост правят проверка на медицинската документация. Впрочем, преимуществено в дейността си правят проверка само на медицинската документация, което създава съмнения за качествения контрол върху предоставената медицинска помощ.

Функциите на финансовите инспектори и лекарите контрольори са разграничени само относно обема и вида на контролни правомощия, но не и до вида и обема на проверяваната от тях документация. На финансовите инспектори е предоставена проверката на отчетността и спазване формалните изисквания за попълване на медицинската документация свързана с медицинска дейност, заплащана от НЗОК, докато на лекарите контрольори е предоставена компетентността да проверяват спазването на медицинските изисквания за осъществяването на медицинска дейност, договорена и заплащана от НЗОК.[16]

Законът за здравното осигуряване разделя правната уредба на контрола, осъществяван от лекарите контрольори към РЗОК и дейността на контролните органи на ИА „Медицински одит“ в две отделни глави. Правомощията на лекарите-контрольори към РЗОК са уредени в Раздел X – „Контрол, експертиза и спорове“, а тези на контролните органи на ИА „Медицински одит“ намират своята позитивноправна уредба в Глава четвърта на ЗЗО, озаглавена „Медицински контрол“. Това дава основание да бъде прието, че законодателят нарочно опитва да разграничи контролната дейност на двата контролни органа, подчертавайки, че медицинския контрол ще се осъществява от ИА „Медицински одит“. Опитът обаче е безуспешен, поради прекалено общата и абстрактна формулировка на чл. 74 ЗЗО и на чл. 101 и 102 ЗЗО, която създава проблем при съпоставката на двата вида контрол, въз основа на критерия за обем на контролните им правомощия. Поставя се въпросът какъв вид контрол ще упражняват лекарите-контрольори към РЗОК, щом медицинския контрол в тесен смисъл на думата е в правомощията на Медицинския одит? Считам, че в единия случай и в другия се касае за медицински контрол, но практиката показва, че лекарите контрольори към РЗОК извършват преимуществено контрол на медицинската документация.

От друга страна, контролните органи на ИА „Медицински одит“, могат да извършват, както същински медицински контрол, така и контрол по документи на медицинската документация. Съгласно чл. 2, ал. 1 от Устройствения правилник на изпълнителна агенция „Медицински одит“ /УПИАМО/, Агенцията е юридическо лице на бюджетна издръжка със седалище София и е второстепенен разпоредител с бюджетни средства към министъра на здравеопазването. По аргумент от чл. 3, ал. 1 от УПИАМО, Агенцията осъществява постоянен контрол върху медицинското обслужване на гражданите, спазването на утвърдените медицински стандарти и правата на пациентите и върху дейностите, свързани със задължителното и доброволното здравно осигуряване. Осъществява се постоянен контрол чрез непрекъснати проверки с оглед подобряване на качеството на здравеопазването спрямо всеки един пациент. Специализираната администрация в ИА Медицински одит е организирана в три дирекции – „Контрол върху медицинското обслужване в лечебните заведения“, „Осигурителни права и права на пациенти“, „Осигуряване на качество и анализи“. С оглед поставената тема, интерес представлява дейността на дирекция „Контрол върху медицинското обслужване в лечебните заведения”, касаеща извършването на специализиран, медицински контрол, тъй като за осъществяването й се изискват тесни познания в областта на медицината и/или стоматологията.

Контролните функции ИА „Медицински одит“ се изразяват във възможност за проверка на структурата, управлението, дейността и организацията на медицинското обслужване в лечебните заведение, спазването на правата на пациентите в лечебните заведения, изпълнението на медицинските стандарти в лечебните заведение. На следващо място тя следи за качеството на медицинското обслужване в съответствие с утвърдените медицински стандарти и проверява начина, по който лечебните заведения разходват средствата предоставени им от републиканския бюджет. Контролните органи на ИА „Медицински одит“ осъществяват и дейност по предотвратяване на корупционни прояви и практики в лечебните заведения. Те следят за осигуряването на основния пакет от здравни грижи гарантиран от НЗОК/РЗОК, както и предоставянето на здравни услуги по договори сключени между застрахователите и изпълнителите на медицинска помощ. Контролните органите на ИА „Медицински одит” имат право да проверяват разрешителни за работа, регистри, документация, ценоразписи, санитарна инспекция, извършени дейности, а също да търсят пациенти за обратна връзка. Те извършват, както планови проверки, така и по жалби. Ако пациент не е доволен от дадено лечение и от неговото качество – може да се обърне за съдействие, както към ИА „Медицински одит”, така и да сигнализира съответната РЗОК. Поради това не може категорично да се каже, че някой от двата вида контрол е с по-голямо значение.

Казаното до тук за същността и предметния обхват на двата вида специализирани органи за контрол навежда на извод, че двата вида контролни органи могат да осъществяват медицински контрол и в широк и тесен смисъл на понятието, но контролните правомощия на органите на ИА „Медицински одит“ са с по-широк по предметен обхват от този на лекарите-контрольори към РЗОК. Докато последните обаче преди всичко осъществяват контрол по документи, то органите на ИА „Медицински одит” извършват в повечето случаи наред с проверка на документацията, контрол и върху качеството на предоставената медицинската помощ.

V. Проблеми на специализирания медицински контрол
Първият проблем е свързан с обстоятелството, че преимуществено лекарите – контрольори към РЗОК извършват проверка на медицинската документация за съответствие между извършената дейност по определена клинична пътека и заплатената от НЗОК цена. Когато е налице съответствие в документацията между извършена и заплатена дейност по здравна каса, контролът приключва. Считам, че контролната дейност не следва да спира до тук, защото контролът по документи касае финансовите отношения между изпълнителите на медицинска помощ и РЗОК, но не обръща внимание на качеството на извършеното лечение. Напротив, винаги се поражда въпросът за качеството на медицинската помощ, която пациентът е получил. Контролът следва задължително да провери и за това дали са спазени ли правата на пациента, свързани например със задължението за информираното съгласие, дали пациентът е излекуван напълно, как и с какви лекарства е лекуван, има ли нужда от долекуване.

За по-голяма яснота давам следния пример: Пациент с лекувана обтурация на зъб, поради неправилно лечение получава усложнение – „пулпит“[17]. Обективно е налице некачествено, неточно изпълнение на задължението на изпълнителя на медицинска помощ по договора с РЗОК. Въпреки това от формална страна медицинската документация е изрядно водена, като за лечението на болния зъб е заплатено от Здравната каса. При проверка от страна на лекар – контрольор по дентална медицина, нарушение няма бъде открито, тъй като контролът ще бъде осъществен само по документи и ще приключи с констатацията, че е налице съответствие между извършена дентална помощ и заплатената от НЗОК цена. Пациентът обаче от своя страна няма да е получил необходимата му и достатъчна медицинска помощ, за която е платено от осигурителния орган. Ще се наложи посещение при друг или същия лекар по дентална медицина, но в случая медицинската помощ ще бъде заплатена от пациента, тъй като вече лечението на зъба по здравна каса е отчетено, а парите са получени. Същия зъб не може да бъде отчетен отново по здравна каса, защото при проверка ще се окаже, че трябва да се плати два пъти за едно и също нещо, макар неточното и некачествено изпълнение по договора за предоставяне на медицинска помощ с РЗОК да е от страна на изпълнителя – лекаря по дентална медицина. Така идеята за осигурителния характер на здравноосигурителната система е поставен под въпрос, тъй като пациентът ще трябва да плаща собствени средства, за да поправи последствията от некачествената медицинска услуга, която е получил. Ето защо намирам същинския медицински контрол за качеството на предоставената медицинска услуга за по-важен от контрола по документи от гледна точка на осигурителното право. Липсата на качествен контрол върху предоставянето на медицинска помощ би могла да разколебае идеята на здравното осигуряване, изразяваща се в поемане от НЗОК на всички или на част от разходите за профилактика, лечение и рехабилитация, при настъпването на здравноосигурителен случай.

На следващо място следва да се посочи проблемът за отчетената, но реално неизвършена дейност по здравна каса.

Порочна практика в системата на здравното осигуряване е създаването на документи с невярно съдържание за прием на пациенти. Най-често медицинската документация съдържа еднакви данни за всички пациенти, независимо от заболяването и клиничната пътека, по която са хоспитализирани – например всички пациенти са с кръвно налягане 140/90 или им е предписан курс на лечение с напълно идентични лекарства. Медицинската документация се манипулира като се отчитат нереален брой пациенти, които не са преминали по клинична пътека, не са лекувани, а лечебното заведение е получило заплащане от НЗОК за дейност, която реално не е извършена от него. Тук се поставя въпросът за контрола, който е необходимо да се извършва внезапно и непосредствено, а Здравната касата да има правомощието да санкционира болничните заведения, преди дейността по съответната клинична пътека да бъде отчетена. Съгласно действащата законодателна уредба на Закона за здравното осигуряване дори да бъде открито нарушение, не може да бъде наложена санкция преди дейността да бъде отчетена. Разбираемо е, че лечебното заведение ще предпочете да не отчете дейността, обект на контрол, в случай на констатирано нарушение, за да не му бъде наложена санкция.

Внимание заслужава и анализ на извършената контролна дейност от страна на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ върху оказваната медицинска помощ в АГ отделения и АГ болници за 2014 г. и за периода януари – май 2015 г.[18], тъй като в него се съдържат констатации за извършени нарушения. От обстоятелствената част на посочения анализ става ясно, че са извършени проверки на място в общо 51 лечебни заведения, от които 15 за извънболнична медицинска помощ и 36 за болнична медицинска помощ.

Контролът е констатирал, че в много случаи е оказана недостатъчна по обем или несвоевременна медицинска помощ, което е последица от неспазването на утвърдени принципи на поведение по отношение на добрата медицинска практика. Извършената проверка свидетелства за нарушения, изразяващи се в непълнота на медицинската документация и води до заключение за неизвършване от страна на медицинските специалисти на отчетената дейност. На следващо анализът на проверката фокусира вниманието си върху наличието на неподписани информирани съгласия, което е вследствие на недостатъчна или нарушена комуникация между пациента и лекуващия лекар. Отделен проблем е, че попълването и подписването на информирано съгласие се извършва формално, без лекарят да разяснява необходимата информация на пациента, свързана с неговото лечение, както и неблагоприятните странични ефекти или усложнения, които могат да настъпят. Посоченият анализ на ИА „Медицински одит“ констатира неспазването или липсата на вътрешни правила за осъществяване на организацията на диагностично-лечебния процес, в голяма част от контролираните лечебни заведения. Подобни нарушения са открити и при извършената проверка от Изпълнителна агенция “Медицински одит” в УМБАЛ „Софиямед” ООД[19], както и от годишните доклади на агенцията за 2013[20] и 2014 г., което показва къде следва да бъдат съсредоточени усилия за предотвратяване на нарушенията на здравноосигурителното законодателство, но и извиква необходимостта от засилване на контрола в тези проблемни области.

Предложения „de lege ferenda”:

Предлагам за подобряването на контрола върху предоставянето на медицинската помощ да бъдат направени следните промени в Закона за здравното осигуряване.

Чл. 74 от Глава втора раздел Х от Закона за здравното осигуряване да бъде променен, като в него конкретно и изчерпателно да бъдат посочени контролните правомощия на лекарите контрольори към РЗОК.
В случай, че бъде запазено правото на лекарите – контрольори към РЗОК да извършват наред с контрола по документи и същински медицински контрол, то систематичното място на разпоредбата на чл. 74 ЗЗО следва да се съдържа в глава четвърта „Медицински контрол”.
Считам, че е необходима промяна на чл. 74, ал. 2 ЗЗО, която да задължи контролните органи към РЗОК да разглеждат всички подадени жалби, а на отделно основание да се извършва контрол чрез внезапни проверки на случаен принцип на 2 на сто от изпълнителите на медицинска помощ от обхвата на всяка РЗОК. Следва да се предвиди възможност за извършването на внезапни проверки и без наличието на подадена жалба в лечебните заведения.

VII. Заключение

Краткият обзор на някои от проблемите на специализирания медицински контрол върху предоставянето на медицинската помощ показва тенденция към увеличаване на броя на нарушенията на здравноосигурителното законодателство, което предизвиква необходимост от промени в посока засилване на контролната дейност, чрез предоставяне на по-големи правомощия на контролните органи към РЗОК и тези на ИА „Медицински одит“. В обобщение следва да се сподели, че осигурителния характер на действащата здравноосигурителна система може да бъде гарантиран единствено чрез качествен и навременен специализиран медицински контрол върху предоставянето на медицинската помощ. Настоящата организация на контролната дейност, осъществявана от лекарите – контрольори към РЗОК и органите на Изпълнителна агенция „Медицински одит” се нуждае от модернизиране. Контролът трябва да се осъществява на качествено ниво, тъй като се касае за здравето на осигуреното лице, а в ролята на контрольори е необходимо да бъдат привлечени и пациентите. Като възможен вариант за повишаването на качеството на медицинския контрол е развиването на електронното здравеопазване, което тепърва ще придобива все по-голяма популярност.

Използвани източници:

Средкова, Кр. Здравно осигуряване. Лекции по осигурително право. C.: Сиби, 1999; стр. 99-101.
Мръчков, В. посочва в Осигурително право. 5. изд. C.: Сиби, 2014 г. стр. 475-476
Недкова, Атл. „Видове осигурителни правоотношения по задължителното здравно осигуряване“, Актуални проблеми на трудовото и осигурителното законодателство, Университетско издателство „Св. Климент Охридски“, стр. 232-246.
Наредба № 2 от 6 февруари 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „нервни болести“;
Наредба № 2 от 25 януари 2010 г. за утвърждаването на медицински стандарт „кардиология“;
Наредба № 3 от 7 февруари 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „педиатрия“.
Средкова, Кр. Осигурително право. C.: Сиби, 2012, стр. 525 и сл.
Заповед № РД-28-256/25.11.2013 г., с която са утвърдени Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България.
http://www.blsbg.com/phocadownload/PRAVILNICI/rd_256_25.11.2013.pdf
Решение № 5348 от 11.04.2012 г. на ВАС по адм. д. № 8735/2011 г., VI о.,
Решение № 242 от 18.01.2011 г. на АдмС – Сливен по к. н. а. х. д. № 225/2010 г.
Електроннен сайт на Изпълнителна Агенция Медицински одит“ – http://www.eama.bg/images/NEWS/AG%20Analysis_Graf_Dima.pdf. Анализ, изготвен от Проф. Златица Петрова и от екипа на ИА „Медицински одит“.
Информация от http://www.eama.bg/index.php/bg/home-bg/22-novini/157-konstatatzii-na-izpalnitelna-agentziya-meditzinski-odit-ot-izvarshenata-proverka-v-umbal-sofiyamed-ood.

Автор: Георги Гочев

Редакционният екип си запазва правото да не публикува мнения, противоречащи на морала и етиката.

Всеки има право на отговор!

R.S.V.P.

^{^[1]} Здравноосигурителният случай представлява конкретно настъпило увреждане на здравето на точно определено здравноосигурено лице с конкретни здравноосигурителни последици.

^{^[2]} Вж. повече за правната същност и характеристика на контрола Средкова, Кр. Здравно осигуряване. Лекции по осигурително право. C.: Сиби, 1999; стр. 99-101.

^{^[3]} Пак там вж. за видовете специализиран контрол, стр. 111-119.

^{^[4]} Впрочем, след промените в ЗЗО от месец август 2012 г., както проф. Мръчков, В. посочва в Осигурително право. 5. изд. C.: Сиби, 2014 г. стр. 475-476 – допълнителното доброволно здравно осигуряване е било заменено от една „специална лична медицинска застраховка за здраве в ограничените рамки по Приложение № 1 А, раздел II, т. 1 и 2 от Кодекса на застраховането”, с което то е извадено от предмета на регулиране на осигурителното право и премина под правната уредба на Кодекса на застраховането.

^{^[5]} Вж. повече за видовете осигурителни правоотношения по задължителното здравно осигуряване при Недкова, Атл. „Видове осигурителни правоотношения по задължителното здравно осигуряване“, Актуални проблеми на трудовото и осигурителното законодателство, Университетско издателство „Св. Климент Охридски“, стр. 232-246.

^{^[6]} За краткост по-нататък в изложението ще бъде използвано понятието „лекар-контрольор“ като събирателно за лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина – контрольори.

[7] Напр. Наредба № 2 от 6 февруари 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „нервни болести“;

Наредба № 2 от 25 януари 2010 г. за утвърждаването на медицински стандарт „кардиология“;

Наредба № 3 от 7 февруари 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „педиатрия“ и др.

[8] Това са здравно-информационни дейности; промоция на здравето; профилактика на заболявания; диспансеризация; контрол на инфекциозни заболявания; диагностично-лечебна дейност; други дейности, свързани с диагностика и лечение; дейност по медицинска експертиза.

[9] Вж. повече за понятието медицинска помощ при Средкова, Кр. Осигурително право. C.: Сиби, 2012, стр. 525 и сл.

^{^[10]} Вж. повече за изискването за професионална квалификация в областта на медицината по отношение на лекарите – контрольори при Средкова, Кр. Осигурително право. C.: Сиби, 2012, стр. 565.

[11] Вж. приложение към т. 1 на Заповед № РД-28-256/25.11.2013 г., с която са утвърдени Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България. За повече информация точен „линк“ към сайта на БЛС: http://www.blsbg.com/phocadownload/PRAVILNICI/rd_256_25.11.2013.pdf

[12] Дейността на последните не е предмет на изследване в изложението, поради което няма да бъде разглеждана.

[13] Мамологията не е отделна клинична специалност, а е част от специалността „Акушерство и гинекология“.

[14] Следва да бъде уточнено, че въпреки наличието на специална професионална медицинска квалификация, може да възникне случай, когато на контролния орган ще му бъдат необходими тесни познания не в една, а в няколко области на медицината, които той не притежава. В този случай по необходимост трябва да бъде съставена комисия от лекари – специалисти, която да оцени качеството на оказаната медицинска помощ. Изискването за специална професионална медицинска квалификация поставя и проблем със заплащането на труда на лекарите-контрольори.

[15] Проблемът за неточността на разпоредбата на чл. 74, ал. 2 ЗЗО е поставен още през 1999 г. от Средкова, Кр. Здравно осигуряване. Лекции по осигурително право. C.: Сиби, 1999; на стр. 113 in fine, като към днешна дата не е намерил своето решение под формата на законодателна промяна. Основателно е поставен въпросът за съчетаването на проучването на конкретна жалба със случайния принцип и възможността проверката на два процента от изпълнителите на медицинска помощ да не включи именно тези, срещу които е подадена жалба. “De lege ferenda” считам, че законодателят трябва да предвиди задължение за разглеждане на всички подадени жалби, а на отделно основание да се предвиди контрол чрез внезапни проверки, без подадена жалба – на случаен принцип на 2 на сто от изпълнителите на медицинска помощ от обхвата на всяка РЗОК.

[16] Това становище е споделено и в Решение № 5348 от 11.04.2012 г. на ВАС по адм. д. № 8735/2011 г., VI о., както и Решение № 242 от 18.01.2011 г. на АдмС – Сливен по к. н. а. х. д. № 225/2010 г.

[17] Силно възпаление на зъбната пулпа, свързано със силни болки в зъба. Най-често се получава от неправилно лекуване на кариес, който постепенно става много дълбок.

[18] Вж. повече на електронния сайт на Изпълнителна Агенция Медицински одит“ – http://www.eama.bg/images/NEWS/AG%20Analysis_Graf_Dima.pdf. Анализът е изготвен от Проф. Златица Петрова и от екипа на ИА „Медицински одит“.

[19] Вж. http://www.eama.bg/index.php/bg/home-bg/22-novini/157-konstatatzii-na-izpalnitelna-agentziya-meditzinski-odit-ot-izvarshenata-proverka-v-umbal-sofiyamed-ood.

[20] Вж. http://www.eama.bg/images/Dokladi/KRATAK%20DOKLAD_WEB.pdf.