ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, РЕШИЛ ДА ВЪРВИ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

(Съвместима ли е правната уредба на здравеопазването с Конституцията на РБ)

Правата на пациентите са предмет на шумно прокламирана защита. Има Европейска харта за правата на пациентите, специален раздел в Закона за здравето, неизвестен брой законопроекти за правата на пациента, които преди повече от 5 години се развяваха из парламента. В последно време пациентът стана безинтересен за законотворците, защото други проблеми (предимно финансови) завладяха здравеопазването. Управляващите разбраха, че от пациента полза няма и решиха да престанат да се занимават с него.

Но пациентът реално съществува в обективната действителност. Въоръжен със защита само на хартия, той трябва да оцелява в здравната мрежа. В сегашната статия искам да се спра на въпроса за ограничаване на свободата на пациента, поел да извърви пътя на клиничната пътека.

Клиничната пътека е система от изисквания за поведение на лекарите и другите медицински специалисти, наречени за целите на здравното осигуряване изпълнители на медицинска помощ, при лечение на пациенти със съответните заболявания. Тя е средство за осигуряване на качествена медицинска помощ и условие за заплащане на медицинските дейности, които могат да се „купят” – изразът не е мой, а на правната уредба. От пръв поглед се вижда, че клиничната пътека е измислена от медицинските специалисти, които получават заплащане на реално извършените услуги от системата на здравното осигуряване. Тя е мерило за оценка и заплащане на труда им. Колкото повече клинични пътеки са извървяни, толкова по-голямо възнаграждение ще получат те. От гледна точка на лекаря клиничната пътека е средство за обезпечаване на неговите доходи. Дотук добре.

Никой обаче досега не е констатирал, че е възможно по пътя на клиничната пътека да се породи конфликт между лекаря и пациента. И залогът на този конфликт е свободата на пациента и предимно на здравноосигуреното лице.

След като влезе в болница, пациентът е длъжен да се постави на разположение на лекаря и да изтърпи всички лечебни процедури, изследвания, прегледи, които образуват съдържанието на клиничната пътека. Ако той се противопостави, ще бъде принуден директно или индиректно да приеме всяко въздействие и вмешателство в своето тяло и психика. Иначе лечебното заведение, т.е. медицинският персонал няма как да докажат пред районната здравноосигурителна каса, че в него е спазена добрата медицинска практика, която чрез клиничната пътека му е вменена в задължение съгласно медицинския стандарт. РЗОК заплаща само тези медицински дейности, които са приложени на пациента в рамките на мимималния болничен престой, който е 3 дни, независимо от конкретното заболяване.

Но нека не съм голословна. Ще използвам конкретен и реален случай.

Иван е в командировка в провинциален град. През нощта получава силно разстройство и повръщане. Обяснение няма. Иван не е пил, не е ял нещо пикантно. По начало е здрав. Тъй като е 2 часа през нощта, а състоянието му се влошава, организмът – обезводнява, Иван решава да ползва услугите на „Бърза помощ”, която, след като установява, че Иван няма инфакт или инсулт, решава да го отведе с колата в инфекциозната болница накрая на града. Иван е против това да влезе в болница за заразни болести, след като не е установено че е болен от такава болест, но тъй като се нуждае от медицинска помощ, подписва всички документи за постъпване в болница. Някой ще каже – добре – Иван е осъществил правото си на достъп до лечебно заведение. Това право е закрепено и в Европейската харта за правата на пациентите, и в Закона за задравето. Ще възразя – удовлетворено ли е това право, ако пациентът е настанен в неподходящата болница?! Та това не е карцер, в който се настаняват всички лица с наложена мярка за неотклонение – задържане под стража. А и по-лошо, пациентът е настанен в болница, в която може да се зарази от инфекциозна болест. Реално Иван няма право на избор – нощ, кучета вият навън, не може да се ориентира къде се намира в чуждия град, но най-вече той е обезводнен и няма сили да се съпротивлява или да търси друг изход. Възможно е случаят да е и по-тежък – той може да бъде настанен в неподходящата болница и ако се намира в безсъзнание.

Не че болницата е приятно място за престой, но конкретният пациент, когото визирам, попада в стая с три легла с разпрани дюшеци в компанията на пищящи ромски бебета, техните майки и бащи. Дали от това, че не е бил болен, а състоянието му само временно се е влошило, дали благодарение на лекарските грижи и многото банки с животворната течност, които са му били прилети, Иван след половин ден се възстановява. И като всеки нормален човек, моли лекаря да го изпише. Но не. Не може – не е изтекъл 3-дневният престой. Нещо като 72 часа задържане под стража. Иван не проумява. Лечение няма, необходимите процедури са извършени, какво ще прави още 57 часа. А и той спешно трябва да извърши някои действия – да изпрати имейли, да освободи стаята в хотела, да се погрижи за своите вещи. Напълно разбираемо и в реда на нещата. Иван решава да си тръгне, но тогава се натъква на заключените врати, на поставените на прозорците решетки. След като минава още едно денонощие в бездействие, в безсмислено стоене, крайно изнервен на пищенето на бебетата и крясъците на майките по коридорите, липсата на лекар, с когото да поговори за състоянието си, Иван при първата визитация решително заявява, че се отказва от болничния престой. С това той реализира правото си на пациент, регламентирано в чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето – пациентът може да откаже по всяко време предложената му медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност. Отказът е в писмена форма и е надлежно удостоверен в здравната документация. Иван отива да плати потребителската такса, но се оказва неприятно изненадан, когато от него изискват да плати цялото си лечение по клиничната пътека, защото не я е извървял докрай. Според чл. 346, ал. 1 от Националния рамков договор за 2017 г. отказът води до незаплащане от страна на районната здравноосигурителна каса на медицинските дейности. Но това означава, че ако не плаща касата, трябва да плати отказалият се пациент, който е здравноосигурено лице. Допуска се изключение, само ако са извършени ВСИЧКИ основни лечебни процедури. В този случай на самоволно напускане на пациента на клиниката или отделението, в което не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни процедури, дейността се заплаща от РЗОК, но след като тя е уведомена и след като е извършила проверка какво е направено. ПРОВЕРКАТА. Това явно не е желано от административния и медицинския персонал и затова много по-лесно е на оздравелия пациент да се каже – даваме ти свободата, но си плати за неусвоения престой. Реално той заплаща за времето, през което не е искал да бъде принудително закрепен към болничното легло. Парите са тези, които карат лекарите да настояват и да приниждават пациентите да усвояват целия болничен престой. За да не се наложи назначаване на проверка от страна на РЗОК, тъй като това ще им създаде допълнителни главоболия. Принуждаването на оздравелия болен, който е имал „неблагоразумието” да оздравее преждевременно или не е имал това заболяване, за което е настанен в клиниката или отделението, да остане в болницата до изтичането на минимално необходимия болничен престой, нарушава неговото изконно конституционно право – правото на свобода – чл. 30, ал. 1 от Конституцията на РБ. Самата Конституция изрично прокламира, че никой не може да бъде задържан, подлаган на оглед, обиск или друго посегателство върху личността му, освен при условия и по реда, определени със закон, само в неотложни случаи и то от компетентни ДЪРЖАВНИ органи. Те могат да задържат граждани не повече от 24 часа. В срок от 24 часа от задържането орган на съдебната власт се произнася по законосъобразността на задържането. Съгласно чл. 91 от Закона за здравето медицинска помощ против волята на пациента може да бъде оказвана само в случаите, определени със закон. Същият закон определя условията и реда за задъжителното лечение на психично болни. Други болни подлежат на изолация в инфекциозна клиника или отделение и болнично лечение. Според т.3.2.1.от Наредба 21 от 24.06.2010 г. за медицинския стандарт инфекциозни болести, на задължителна изолация подлежат болни и заразоносители на холера, чума, вариола и други изрично посочени общественоопасни болести.

Отказът от лечение не е гарантиран в нашето законодателство, макар законът да признава това право. Оказва се, че упражняването на разглежданото право се санкционира със заплащане на цялото лечение по клиничната пътека от здравноосигуреното лице. С това се нарушава още една разпоредба на Конституцията – чл. 52, ал. 1 – гражданите имат право на здравно осигуряване. След като едно лице е здравноосигурено и законът му признава право на отказ от започнато лечение, не може чрез минималния болничен престой болният да се санкционира, като се принуждава да заплаща цялото лечение, само защото не е изтекал минималният срок на болничнич престой. Няма как да се налага санкция за правомерно упражнено и изрично признато право на отказ. В противен случай се нарушава едно от най-важните права на гражданина – правото на свобода и лична неприкосновенност. Трябва да се променят разпоредбите на Националния рамков договор, защото чрез сегашната уредба на клиничната пътека, обвързване на заплащането на лечението от РЗОК със спазване на неизвестно как определен минимален болничен престой, води до накърняване на основни конституционно защитени права на гражданите. В Закона за здравето са уредени доста права, но не е гарантирано правото на пациента да се откаже от лечение. Без значение е какви са мотивите за отказ – пациентът може да е оздравял, но може и да няма вяра в лекаря. Той може да се откаже и просто защото не иска да се лекува. Възможна е и по-лоша хипотеза от случая на Иван. Възможно е пациентът да не се лекува или да не се лекува правилно. Последният няма доверие в клиниката, в която е назначен. Може да се страхува дори за живота си. Трябва ли да го принуждаваме да страда и да го осъждаме на принудителен престой, ако насрещната страна не изпълнява задълженията си качествено? Трябва ли да ограничаваме неговото право?

Проф. д-р Поля Голева