НЯКОИ КОНСТАТАЦИИ НА МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА В СЪДЕБНАТА ПРАКТИКА

През последните 15 години българското общество стана твърде чувствително към медицинското обслужване и към грешките на диагностиката и лечението, допускани от медицинските специалисти. Повишиха се знанията и уменията на адвокати и съдии, които пристъпиха към използването на двете основни правни средства за търсене на отговорност от виновните лица – наказателната и гражданската (деликтната ) отговорност в интерес и полза на жертвите на медицински грешки.

Както винаги, и тук ние не откриваме топлата вода. В развитите държави от векове се прилагат посочените правни средства. Но напредъкът на демокрацията и защитата на основните права на гражданите и най-вече на правото на живот и телесна цялост доведоха до увеличаване на делата, касаещи медицинската грешка (medical malpractice).

Наказателните и гражданските процеси, които имат за предмет медицинската грешка, съчетават медицински и правни знания и поставят специфични въпроси, които не са присъщи на другите отрасли на правото и на другите дела. Нямам претенцията и целта да обхвана цялата проблематика на медицинските казуси, но бих направила опит да посоча какви въпроси поставя съдебната практика. Теорията трябва да се съчетае с практиката, да извлече необходимите изводи от нея.

1.На първо място, прави впечатление, че медицинската грешка (понятието все още няма общопризната легална или теоретична дефиниция), се свързва винаги с деянието на конкретен лекар. Основно отговорност се търси не от всички видове медицински специалисти, а само от лекарите. При деликтната отговорност обаче увредените от лекарска грешка лица предпочитат да предявят исковете си не срещу лекаря като физическо лице, а срещу лечебното заведение, в което той работи на трудов договор. Искът се предявява на основание чл. 49 ЗЗД във връзка с чл. 45 ЗЗД. Затова ответникът – лечебното заведние привлича в гражданския процес виновния лекар и предявявява за исковата сума обратен иск срещу него на основание чл. 54 ЗЗД. В наказателния процес лекарят е обвиняем и подсъдим и затова той е основен участник в процеса. Поначало обвинението се повдига срещу един лекар, но не са изключени случаите, подсъдими да са повече от един – напр. двама – присъда Nr. 14 от 29.06.2015 на Софийския апелативен съд (САС) по в.н.о.х.д. Nr. 1081/2013; трима – р. Nr. 150/2014 на Пловдивския апелативен съд (ПАС).

2.На второ място, основните лекарски професии, в които най-често се поставя въпросът за лекарската грешка, са акушерство, хирургия и анестезиология. Срещат се и общопрактикуващи лекари и лекари – ординатори без голям практически опит като в дело Nr. 486/2012 г. на Апелативен съд – Пловдив, чието решение е потвърдено от ВКС – р. Nr. 578 от 10.03.2014 по н.д. Nr. 2003/2013 г. – Второ н.о., НК, както и лекари от «спешна медицина» – присъда Nr. 39 от 7.092015 на ОС – Габрово по н.о.х.д. Nr. 10021/2015 г.

3.Нещастните събития, дали основание за водене на процеси, са смърт на родилка или на бебе по време или непосредствено след раждане или причиняване на смърт на дете или млад човек. Разбира се, срещат се и други възрастови групи, но най-вече в наказателния процес става дума за внезапна, неочаквана смърт на лице, което поради младата си възраст или добро здравословно състояние не се е очаквало да умре по време на медицинската манипулация. Обикновено тези случаи намират и широк обществен отзвук, разгласяват се чрез средствата за масово осведомяване и пораждат силна отрицателна реакция от страна на обществото.

4.Във всички случаи основната форма на вината е небрежност (в гражданското право) или непредпазливост (в наказателното право). Умисълът засега е изключен като форма на вината в българската съдебна практика (наказателна или гражданска).

5.Общото във всички разгледани случаи на съдебната практика е предявяването на иск за обезщетение на неимуществени вреди, което се присъжда в размер от 50 000 лв. на наследник или общо – 100 000 лв.(най-често при двама родители). В наказателния процес се предявява граждански иск.

6.Съдът изследва два основни въпроса – дали деянието на конкретния лекар е виновно и противоправно и дали се намира в причинна връзка с неблагоприятния резултат – смъртта на пациента. Така в р. Nr. 237 от 29.04.2014 на ВКС по н.д. Nr. 333/2014 г., Първо н.о., НК е прието, че «подсъдимата не е положила усилия да се подготви за предстоящата операция и да съобрази медицинския стандарт «анестезия и интензивно лечение», отчитайки спецификата на основното заболяване на детето – прогресивна мускулна дистрофия, характеризиращо се с поражения а мускулите, вкл. и на сърдечния мускул, което е причинило смъртта. В случая анестезиологът е приложил медикаментите «изофлуран» и «листенон», които са противопоказни за боледуващите от този тип мускулна дистрофия. Тези препарати са причинили сърдечен арест, който е непосредствената причина за смъртта на пострадалото дете.

7.Отговорът на въпроса за противоправността на поведението на лекаря в голяма степен се определя от това, дали лекарят е спазил стандарта за добра медицинска практика, утвърден със съответната наредба на министъра на здравеопазването. Когато няма утвърден такъв стандарт, какъвто е напр. случаят с общо практикуващите лекари, изводите се правят от вещите лица.

8.При преценката на вината се изхожда не от това, дали лекарят е спазил стандартната процедура, а дали е съобразил специфичното заболяване на пациента. В тази връзка от значение е дали лекарят е запознат с най-новите научни резултати – напр. как да се подава анестезия на пациенти с определено специфично заболяване. Ако на тази плоскост са разработени и се прилагат нови, съвременни стандарти, съвременни правила за добра медицинска практика, които лекарят не е съобразил и именно това поведение е довело до леталния изход, той е виновен, независимо че не ги е познавал, тъй като литературата, в която те са публикувани, му е неизвестна. Виновно е поведението на лекаря и ако той не е провел необходимите изследвания и консултации с други специалисти, особено ако той трябва да лекува пациент със други заболявания, които налагат допълнителни грижи. С една дума, лекарят носи отговорност, ако смъртта се дължи на негови действия или пропуски, които са могли да бъдат избягнати, ако той беше спазил правилата на добрата медицинска практика – р. Nr. 237/2014 г. Деянието е противоправно, ако лекарят не е запознат с правилата на добрата медицинска практика или ги е познавал, какъвто е случаят с присъда Nr. 14, но е нарушил задължителните предписания. Случаят, описан в присъда Nr. 14, е следният – лекарят е извършил повърхностен клиничен преглед, при който не установил болестни промени в дясната гръдна половина и това е станало причина за по-нататъшното задълбочаване на здравословния проблем на пострадалия, а впоследствие и на смъртта. Лекарската грешка може да се изрази и в бездействие – недостатъчни медицински изследвания, липса на рентгеново изследване на гръдния кош и др. Ако обаче е бил извършен цялостен преглед и лечение, може би нямаше да се стигне до летален изход на пациента. Или с други думи, предприемането на конкретни действия от страна на лекаря би довело до положителен за пациента резултат или най-малкото до предотвратяване на неговата смърт. От голямо значение при оценката на вината е съждението на ВКС в р. Nr. 578/2014 – «Вменените неизпълнени задължения установяват общи принципи за поведение, но все пак съдържат онова изискване към лекарите добросъвестно да изпълняват професионалните си задължения, като нарушението има пряко отношение и е причина за смъртта на детето. Цялото разнообразие при упражняване на лекарската професия обективно няма как да бъде правно уредено чрез формулиране пунктуално на самите правила в тяхната цялост.»

8.При лекарска грешка, допусната от двама или повече лекари, грешката на първия лекар може да създаде условия за допускане на грешка от следващите лекари. Такъв е случаят, обсъждан в присъда Nr. 14 – първият лекар е хирург, който не е предприел задължителните действия. Вторият лекар се е предоверил на поставената от него диагноза и не е осигурил на пацента рентгенов преглед, т.е. налице е второ бездействие, което е довело до смъртта на пациента.

9.Освен виновно и противоправно деяние се изисква още и наличието на причинно-следствена връзка между деянието и вредоносния за пациента резултат. Така в р. Nr.150/2014 – ПАС е прието, че в причинна връзка с настъпилата смърт е неефективното и несвоевременно лечение в резултат на развилото се усложнение. Основният въпрос за ангажиране на лекарската отговорност е намира ли се проведеното, респ. непроведеното лечение в причинна връзка със смъртта. Въпросът се решава отново от съдебно – медицинска експертиза (СМЕ). Експертизата посочва причината за смъртта от медицинска гледна точка – в делото на ПАС Nr.486/2012 г. – токсоинфекциозен шок с полиорганна недостатъчност – хеморагична пневмония, сериозен менингит, остра бъбречна, дихателна и сърдечна недостатъчност, за които са допринесли несъобразено със средата, в която се е намирало болното от варицела дете – контакт с болна и лекуваща се майка от гнойна ангина, неспазване на правилата на добрата медицинска практика, защото детето не е било прегледано втори път, а за него съветите са давани по телефона, в резултат на което не се е приложила антибиотичната терапия, която е задължителна при настъпилото усложнение на варицелата, неосигуряване на непрекъсната медицинска помощ, неосигуряване на хоспитализация, неосигуряване на консултация с педиатър и инфекционист, с други думи, липса на задълбочено клинично изследване и динамично наблюдение на детето. В рeшението на ВКС, с което се потвърждава горепосоченото решение на ПАС, се приема, че всяка от подсъдимите е имала не само възможност, но и задължение да осигури динамично наблюдение върху състоянието на детето и да положи необходимите медицински грижи. Всяка е проявила груба небрежност, като съзнателно е влязла в противоречие с установените правила за упражняване на лекарската професия и за дейността, която е изпълнявала и по този начин лекарките са нарушили установените от правото норми, охраняващи човешкия живот.» В експертизата са посочени какви пропуски и грешки са допуснали двете подсъдими при лечението на детето, които са в причинно-следствена връзка със съставомерния резултат. По-конкретно – общопрактикуващата лекарка, макар да е поставила точна диагноза» е проявила небрежност, като не е положила изискуемата здравна грижа за малко дете с висока температура, не е извършила повторен преглед на детето и не е осигурила наблюдение на състоянието му при съобщено влошаване от родителите. Другата подсъдима повърхностно е осъществила прегледа на детето, не е провела качествен диагностичнолечебен процес, не е провела консултации с педиатър и не е превела детето в реамнимационно отделение – р. на ВКС 578 от 10.03.2014 г. по н.д. 2003/2013, Втото н.о., НК.

10.По всички дела се назначават съдебно-медицински експертизи – тройна, петорна комисийна, тройна или петорна комплексна, седморна, комисийна, арбитражна – с еднакъв или различен състав. Комисийната и арбитражната експериза не са дефинирани в никой закон (констатацията е на съда, който ги е допуснал – р. Nr. 150 на ПАС, потвърдено с р. Nr. 578/2014 г. на ВКС), но се използват в съдебната (предимно наказателна) практика. Всъщност делата се решават реално от експертите. Ако експертите са отговорили пълно на поставените въпроси и не е възникнало съмнение в правилността и обосноваността на експертизата, отпада необходимостта от назначаване на повторна съдебно – медицинска експертиза – така р. Nr. 237/2014 г. – ВКС.

Но следва да се отбележи, че самите съдебно-медицински експертизи могат да бъдат противоречиви. Така в присъда Nr. 14 от 29.06.2015 г. на САС по в.н.о.х.д. Nr. 1081/2013 г. са били назначени 4 съдебно-медицински експертизи, три от които отговарят еднакво на въпроса за причината за смъртта на детето – масивен кръвоизлив в дясната плеврална кухина поради непроведен достатъчен диагностичен процес в Пирогов. Най-напред в хода на досъдебното производство е назначена седморна съдебно медицинска експертиза. Последвала е втора съдебно-медицинска експертиза, допусната в съдебно заседание, която се и кредитира от съдебния състав на въззивна инстанция. Преди това Софийски апелативен съд като въззивна инстанция назначава трета СМЕ, която потвърждава изводите и констатaциите на останалите СМЕ. За експертизата, която влиза в противоречие с останалите, съдът отказва да я вземе предвид, тъй като същата е изготвена от трима лекари, които са служители в Пирогов, където подсъдимият е изпълнявал служебните си задължения по време на инцидента. Това, според съда, води до конфликт на интереси и известна предубеденост, което поставя експертизата под въпрос. Именно поради противоречията между първата седморна, втората и третата тройни СМЕ, съдът е назначил комплексна седморна съдебномедицинска експертиза от изтъкнати специалисти в дадената област, които са изяснили компетентно и обективно причината за смъртта на детето – присъда Nr. 14.

По р. Nr. 150/2014 на ПАС първоначалната и допълнителната тройна съдебномедицински експертизи посочват, че непосредствената причина за смърттa на детето е остро развила се сърдечно-съдова слабост с генеза атипично, свръхбързо – в рамките на часове и смъртоносно развитие на срив на дишането и сърдечната дейност, най-вероятно с инфекциозна генеза. Вещите лица, които са извършили аутопсията, дават заключение, че не са установили данни, от които би могло да се предполага някакво по-тежко развитие на заболяването. Извършена е и петорна първоначална и допълнителна експертиза, която стига до противоположните изводи, а именно, че не е осъществено адекватно лечение, че не е диагностицирано животозастрашаващото състояние на детето и не е проведено докрай необходимото болнично лечение и наблюдение. Съдът на първата инстанция не е взел предвид петорната експертиза, защото заключенията на вещите лица в голямата си част се основават на показанията на родителите на починалото дете и така първата инстанция е постановила оправдателна присъда. Пловдивският апелативен съд не кредитра първата група експертизи – тройната и допълнителната, защото са изготвени само от съдебни лекари, които не са профилирани специалисти по патоанатомия, по инфекциозни и детски болести, докато втората група експертизи отговарят на тези изисквания.

За да се смекчи ефекта на колегиалността в отношенията между експертите, които най-често са практикуващи лекари, и обвинените лица, Пловдивския апелативен съд по д. Nr. 486/2012 г. е заменил експертите с високо квалифицирани специалисти от други съдебни райони – в случая – от Варна.

ВКС изрично посочва, че «за възприемане на експертното заключение не е достатъчно наблюденията и изследванията на вещите лица да са непосредствени и обективни, a преди всичко експертите трябва да притежават необходимите специални знания и да разполагат с достатъзчно материал за да си съставят обективно мнение» – р. Nr. 578 от 10.03.2014 по н.д. Nr. 2003/2013, второ н.о., НК.

11.При отговарянето на въпроса дали има медицинска грешка, от значение е и преддиспозията на увредения пациент. В присъда Nr. 14 САС приема, че смъртта се дължи на масивен кръвоизлив в резултат на хирургично поставена шина. Става въпрос за остра кръвозагуба с бързо настъпила смърт. Не е била необходима хирургична намеса. Но и самият пациент е допринесъл за собственото си увреждане, като е създал предиспозиция за него. В присъда Nr. 14 експертите сочат като първопричина за последвалите патологични събития физическите натоварвания на пациента – плуване. Кръвоизливът се е зародил вследствие на миграцията на долната имплантирана шина, като уврежданията са с голяма давност. Но този факт е останал извън преценката на съда. Последният се е съсредоточил само върху пропуските на лекаря, които се изразяват в липса на снемане на подробна анамнеза, липса на извършване на цялостен клиничен преглед, липса на образни изследвания, което е довело до невъзможността на лекаря да допусне вероятността за кървене в гръдния кош и развитието на хемоторакс. Лекарят е познавал тези правила, но въпреки това е извършил деянието в нарушение на тях, като не е осъществил задължителните преписания.

Поначало обаче съдът е длъжен да възложи на съдебно медицинската експертиза задачата да провери, какво е било предходното здравословно състояние на болното лице, дали не са съществували предходни заболявания, които са създали предпоставки за проявата на съответното усложнение.

Кога съдът приема, че не е била допусната медицинска грешка?

В наказателния процес може да се стигне до неговото прекратяване, ако процесът е образуван срещу неизвестен извършител и прокурорът установи, че не са налице съставомерните признаци на престъпление по чл. 123, ал. 1 от Наказателния кодекс. Така в определение Nr. 387 от 11.12.2014 г. на САС по в.ч.н.д. Nr. 1081/2014 г. се изключва лекарска грешка, независимо че пациентът е починал в лечебно заведение, защото «по категоричен начин е изяснено, че се касае за силно авансирал злокачествен процес на кръвотворната система – миелом с множествени метастази в корема, довели до интоксикация и сърдечно-съдова слабост. Липсват данни за проявена професионална непрадпазливост от определено медицинско лице или лица, която да се намира в пряка причинна връзка с настъпилия резултат – смъртта на пациента. За да се приеме наличието на медицинска грешка следва да бъдат установени конкретни нарушения на определени нормативни правила за упражняване на дейността, както и да се изследва дали има причинно-следствена връзка между деянието – действие или бездействие на дееца и настъпилия резултат. Следователно съдът правилно посочва, че липсата на една от двете задължителни предпоставки – вината на конкретно лице и причинната връзка с неблагоприятния резултат изключва възникването на наказателна и гражданска отговорност. Лекарската професия е правно реглементирана дейност и е източник на повишена опасност, но с тази особеност, че поради голямото й разнообразие няма как да бъде уредена в изключителното си многообразие. Затова от значение е спазването на добрите практики. Но дори лекарят да е проявил нарушение на конкретни медицински стандарти или на добрата медицинска практика, липсата на причинно-следствена връзка между забавеното диагностициране и несвовременно започналото лечение от една страна и смъртта, от друга страна, деянието е несъставомерно и не обосновава възникването на наказателна отговорност. А при липса на причинна връзка не може да се ангажира и гражданската отговорност на лекаря и лечебното заведение.

Така в р. Nr. 398 от 20.11.2014 г. на ВКС по н.д. Nr. 1059/2014, второ н.о., НК е прието, че «по делото не е установено по несъмнен начин, че подсъдимият е проявил професионална немарливост и е причинил смъртта на пациента поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, поради което е отказано субсумиране на действията му под наказателноправния състав на чл. 123, ал. 1 НК. Съдът е отхвърлил и исковете за обезщетение на неимуществени вреди на основание чл. 45 ЗЗД. Следователно, съдът е отказал да признае лекаря за отговорен, защото не е установено противоправно и виновно дяние на подсъдимия.

При настъпила смърт на родилка и на мътвороден плод подсъдимата като основен наблюдаващ лекар е освободена от наказателна и от деликтна отговорност на основание това, че е назначила правилно лечение, докато е била дежурна – р. Nr. 100 от 5.03.2014 г. на ВКС по н.д. Nr. 2131/2013, второ н.о., НК. В решението се посочва, че е възможно смъртта да се дължи на забавено цезарово сечение, към което медицинският персонал «доста усърдно се е стараел да не пристъпи заради спрените здравноосигурителни права на потерпевшата, а цезаровото сечение е било жизненоважно. Но подсъдимата е била в отпуска в по-голямата част от това време. Тя е била повикана в болницата с оглед раждане, от водещия лекар, а не в качеството си на административен ръководител. По-нататък съдът разсъждава: «инкриминираното поведение не е свързано с йерархичната структура в административен план, а с правилните стъпки, които е следвало да се предприемат при протичане на раждането. Отговорност за това носи ръководещият екипа доктор, а не завеждащият отделението, независимо че физически се е намирал там».

За невинен е признат и акушер-гинеколог в родилно отделение в Стара Загора – р. Nr. 95 от 3.08.2015 на ПАС по в.н.о.х.д. Nr. 141/2015 г. за причиняване смъртта на новородено. Установено е по делото, че лекарят е изпълнил задължителните изисквания на Наредба Nr. 32/2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Aкушерство и гинекология”, като е извършил необходимите за проследяване на бременността изследвания. Бременността е била нормална и не е установена патология. При прегледа, извършен при постъпването за раждане, е записано като диагноза „съмнение за фетален дистрес”. Детето не е изплакало и затова през следващите дни се е провело интензивно лечение, но състоянието на детето непрекъснато се е влошавало докато се стигне до леталния изход. От аутопсионния протокол се установява, че майката е имала вътрешноутробна инфекция, която не е могла да бъде открита по време на бременността. Бременността е била нормална, без данни за патология. Арбитражната експертиза категорично установява майчино-фетална инфекция, която не е била открита по време на бременността поради непровеждане на задължителните по здравна каса микробиологични излследвания. Становището на експертите е, че почти няма методика тя да бъде открита преди раждането, тъй като в 90% от случаите преди да се роди детето тя няма изявена клинична картина и симптоматиката й не е открита при майката при проведени излседвания. Установено е, че новороденото е имало аномалии, родено е с критични жизнени показатели, което е наложило прилагане на интензивни реанимационни мероприятия, без които би загинало непосредствено преди раждането. Като причина за смъртта се посочва възпалителният процес на белите дробове, настъпил като усложнение от майчино-феталната инфекция и перинаталната асфикция. Според вещите лица, изготвили арбитражната експертиза, не са налице данни за нарушение на правилата за добра медицинска практика по време на водене на раждането. Новороденото е имало вродено заболяване, което може самостоятелно да причини смърт. Още преди раждането на новороденото дете е съществувал висок риск от развитие на необратими увреждания и настъпване на неблагоприятен изход, въпреки проведените своевременни и адекватни грижи и лечение. По това дело е интересно да се отбележи, че съдът признава, че лекарят е допуснал пропуск, но причинно-следствената връзка е налице между вроденото заболяване на детето и смъртта и че дори да не беше допуснато това нарушение, пак е щяло да се стигне до леталния изход. Според експертите и съда не е имало възможност комплексът от причини, довели до смъртния изход, да бъдат навременно диагностицирани, тъй като липсва такава методика. В заключение се приема, че причината за смъртта на новороденото е съчетанието на майчино-фетална инфекция, перинатална асфикция и болестта на малките съдове (белодробна хипертония). Последната не е могла да бъде предвидена и предотвратена, тъй като смъртният изход при нея е 99%, независимо от високоспециализираната неотоналогична помощ. Съдът приема, че лекарят не е имал никаква представа, не е бил длъжен да предполага и не е било в границите на възможностите му да я установи, дори и при най-добро изпълнение на задълженията.

Автор: проф. д-р Поля Голева