Договор за лечение

Въведение

Провежданата в Р България реформа в сферата на здравеопазването неминуемо е свързана с промяна на правната уредба. Такава започна да се извършва с изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения. Тя обаче засяга структурата и организацията на медицинското обслужване, но не и правното положение на пациентите. Смятам, че в най-скоро време у нас отново ще се постави въпросът за правата и защитата на правата на пациентите и дали е необходим Закон за защита на пациентите или не. Но преди да се говори за права на пациентите, е необходимо да се регламентират отношенията между лекар и пациент. По какъв начин и с какъв способ ще стане това? Очевидно е, че административният подход, който беше характерен за времето на социализма, не е подходящ в условията на демокрацията. В същото време не може да оставим тези отношения извън правната уредба. Това са едни от най-често възникващи отношения в нашата действителност, отношения, в които ясно и категорично трябва да се формулират насрещните права и задължения на страните – на лекуващия лекар и пациента. Всяка от страните трябва да е наясно, какво е нейното задължително поведение и как може да защити своите права в случай на тяхното нарушение. Следователно, първият въпрос, който се поставя, е необходима ли е правна уредба на отношенията лекар – пациент. На този въпрос следва категорично да се отговори положително.

Вторият въпрос се отнася до правния механизъм, чрез който следва да се уредят отношенията между лекар и пациент. Изхождайки от метода на равнопоставеност между страните, е очевидно, че това е гражданскоправният метод. Не е допустимо нито една от двете страни по правоотношението да налага своята воля на другата страна и да диктува условията на договора. Следователно, на втория въпрос следва да се отговори, че правното средство за регулиране на отношенията е договорът – договорът за диагностициране и лечение, наречен още договор за медицинско обслужване на пациента или накратко казано – договор за лечение.

Третият въпрос е къде е систематичното място на този договор. Възможни са три отговора – в Закона за лечебните заведения, в Закона за здравето или в Закона за задълженията и договорите.

Предметът на Закона за лечебните заведения, както следва от заглавието на закона и неговия чл. 1, е устройството и дейността на лечебните заведения. Законът има за цел да уреди начина за създаване на лечебни заведения, задължителните изисквания, на които те следва да отговарят, вътрешното им устройство, органите им на управление, изискванията към персонала и други въпроси с преобладаващо административен характер. Законът няма за цел да урежда отношенията между лечебното заведение, респ. лекуващия лекар и пациентите. Затова включването на уредбата в този закон би изглеждало като чуждо тяло в него.

Законът за задълженията и договорите е кодификационен закон, посветен на облигационните договори, какъвто, както ще видим по-нататък, се явява и договорът за лечение. Германското законодателство със Закона за подобряване на правата на пациентките и пациентите от 20. 2. 2013 г.([1]), приет след сравнително кратък процес на обсъждане, който по същество отразява договореностите, постигнати в Бялата книга, публикувана от Федералното министерство на правосъдието през 2011 г. и апелираща за по-голяма прозрачност в правилата, според които пациентите в Германия могат да търсят обезщетение за увреждания при медицински дейности, беше въведен договорът за лечение в новия параграф 630а от Германския граждански законник – BGB.

Смятам че възприетият в немското право подход не е удачен за българската правна уредба. Законът за задълженията и договорите, за разлика от Германския гражданския законник, не е граждански кодекс и от момента на приемането му от 1950 г. досега от него са отнемани съществуващи договори, а не са включвани нови договори. По начало това е един прекрасен, но консервативен закон, в който не се извърши в началото на 90-те години на 20 век тези промени, които се извършиха през 2000 година в Германския граждански законник. Приема се, че ЗЗД върши и в момента своята работа, обслужва успешно гражданския оборот благодарение на изключително удачно и гъвкаво формулирани правни норми, плод на талантливите усилия на едни от най-добрите цивилисти на България и поради липса в момента на достатъчен легислативен потенциал в нашата страна и елиминиране от властта на добрите юристи, той не се нуждае от изменение и най-вече от допълнение. Освен това ЗЗД е посветен основно на закони с имуществен характер, докато договорът за лечение има преобладаващо неимуществен характер. Затова ми се струва, че един договор за лечение би бил кръпка в единния и монолитен засега ЗЗД.

Третият закон – Закон за здравето засега изглежда най-удачен да приюти договора за лечение. Първо, защото той е посветен на грижите за здравето на гражданите и второ, защото в него има специален раздел, посветен на правата и задълженията на пациентите – чл. 84 и сл. Освен това законът прокламира принципа за равнопоставеност на пациентите – чл. 2, т. 1. Затова ми се струва, че систематичното място на договора за лечение трябва да бъде в този закон.

Досега отношенията между лекар и пациент бяха предмет само на теоретично разглеждане. За първи път договорът за лечение беше разгледан през 2003 г. ([2]). Но в продължение на повече от 10 години никой не постави въпроса за изрична правна регламентация на този вид договор, макар че почти няма спор в литературата, че отношението между лекар и пациент има договорен характер. Договорът между пациента и лекаря все оше не е обект на изрична правна регламентация в нашето законодателство. Законът нито го дефинира, нито определя неговото съдържание, т.е. правата и задълженията на страните по него. Но независимо от това наличието на договорно отношение следва от редица елементи на правоотношението между тях, които са безспорно доказателство за съществуването на договорно отношение. Засега те са разпръснати в правната уредба на Закона за здравето и се нуждаят от систематизация, конкретизация и оформяне като конкретни права и задължения.

За разлика от Германия, в която според доктрината повечето правила са създадени на базата на екстензивна съдебна практика, в частност на редица решения на Шести Сенат на Федералния Върховен съд – Bundesgerichtshof, (BGH) ([3]), у нас липсва богата и разнообразна съдебна практика, касаеща договорните отношения между пациент и лекар, практика, върху която да се надгражда законодателната уредба.

2.Определение и характер на договора между лекаря и пациента

За да дефинираме един облигационен договор, трябва да посочим неговото съществено съдържание, а то се разкрива чрез основните права и задължения на страните по него. Договорът за лечение е договор, по силата на който лекуващият се задължава да осигури достъп за лечение на пациента (лекувания), да извърши обещаното лечение, а другата страна – пациентът – да осигури договореното възнаграждение, доколкото трето лице не е задължено да плати.

Договорът за лечение е облигационен, двустранно задължаваш, договор за поведение, а не за резултат, вид договор за услуга, договор за извършване на дейност, възмезден, неформален, договор с едноактно или продължително изпълнение.

Както следва и от правната уредба на същия договор в Германия, няма специален закон, посветен на този вид договор и на отговорността за медицинска грешка. Макар че в Германия действа Закон за правата на пациентите, договорът не е включен в него, а в гражданския кодекс на Германия, който е от края на 19 век, както беше посочено по-горе.

Удачно е в определението на договора за лечение да се включи и участието на здравната каса като трето лице, което се задължава да плаща уговореното възнаграждение при лечение на здравноосигурен пациент. Чрез посочване като задължено лице както на пациента, така и на здравноосигурителната каса, следва, че договорът за лечение е валиден за всички пациенти – и за здравноосигурените и за здравнонеосигурените. По начало участието на здравната каса не е условие за съществуването и действителността на договора за лечение, но е субект, който има отношение към разглеждания договор, доколкото е задължена да плати разноските за лечението на пациента, ако той е здравноосигурен.

Между лекаря и пациента се сключва договор на гражданското право и той е основата на искове, права и задължения както на лекаря, така и на пациента.

Съдържанието на договора се определя свободно от страните по него поради липсата на императивни норми и действието на принципа за договорната автономия – чл. 9 от Закона за задълженията и договорите. Именно договорната свобода в най-голяма степен отговаря на интересите на страните по договора за лечение ([4]). Страните са равнопоставени, като на правото на едната страна отговаря задължение на другата и обратно.

Но докато е безспорно, че става въпрос за гражданскоправен, облигационен договор, относно характера и правната същност на договора за лекарски или за медицински услуги нещата не са еднозначни. Дали това е договор за поръчка, договор за изработка, ненаименован договор или нов вид договор?

В немската теория договорът за лечение се определя като договор за услуги, а не като договор за изработка. В Германския граждански законник той е уреден и в главата, посветена на договора за услуги (Dienstleistungsvertrag). Приема се, че лекарят дължи надлежно поведение, а не определен резултат. Това важи както за случаите, когато е почти невъзможно да се постигне излекуване на пациента, като при неизлечимо болните, така и в случаите, когато лекарските услуги са насочени към постигане на определен резултат като стерилизация, козметични операции и други медицински интервенции без медицински индикации. Същото важи и при зъболечението, включително при поставянето на протези. Практическото значение от определяне на правната същност на договора за лечение се проявява на плоскостта на правата, с които разполага пациентът в случаите на медицинска грешка. Ако се приеме, че договорът е за услуги, той може да иска обезщетение за причинените му от неправилното лечение вреди при наличие на общите предпоставки на договорната отговорност. Ако се приеме обаче, че става въпрос за договор за изработка, дължи се резултат, за който рискът се поема от изпълнителя и съответно той отговаря, ако дължимият резултат не бъде постигнат или страда от недостатъци. С други думи, ако се приеме, че това е договор за изработка, лекарят ще отговаря за неизпълнение, ако не може да постигне излекуване на пациента и ако това е обективно невъзможно, няма да получи възнаграждение. Чрез уреждане на договора за лечение между лекуващия и лекувания, германското право реши и въпроса, дали отговорността на лекуващия за допусната от него медицинска грешка, довела до причиняване на вреди на пациента, е договорна или деликтна. Позиционирайки разпоредбите относно отношенията – лекар – пациент в частта на BGB, посветена на договора за услуги (Dienstvertrag), германският законодател циментира договорното право като първична правна база за предявяване на искове за обезщетение на вреди от медицинска грешка (medical malpractice) ([5]).

Почти единодушно в немската теория се приемаше, че този вид договор не е договор за изработка, а е договор за услуги, а сега с изричната правна уредба правната същност на този договор като договор за услуги прие и законодателен израз. Но тъй като е договор за услуги, лекарят дължи на първо място едно надлежно поведение, поведение, което отговаря на правилата на лекарската професия.

Смятам, че нормативното разрешение, възприето в немското право, е в известна степен правилно и съответства както на правната чистота, така и на интересите на пациентите и на лекарите. И все пак личното ми мнение е, че договорът за лечение не е само договор за услуги (медицински или лекарски услуги).

Доколкото у нас са уредени два договора – договорът за изработка и договорът за поръчка, смятам, че договорът за лечение не е нито само договор за поръчка, нито само договор за изработка. Не е за поръчка, защото пациентът не възлага извършването на определени правни действия на лекаря. Той не му дава нито поръчка, нито указания за нейното изпълнение. Затова не се прилагат правилата на договора за поръчка, който изрично е уреден в ЗЗД. Не се прилагат и правилата на договора за изработка, защото лекарят няма задължението да създаде или поправи една вещ. Човешкото тяло не е вещ по смисъла на вещното право. Това е договор на гражданското право, сключван по силата на свободата на договарянето. Затова към него се прилагат общите правила на гражданското право ([6]). На този етап, поради липса на изрична правна уредба би могъл да се определи като ненаименован договор, но всъщност той спада и у нас към договора за услуги, независимо, че такъв договор е признат в нашето законодателство, но не е намерил изрична правна уредба.

В чуждестранната литература също преобладава становището, че това е договор за услуги, в чиято основа стои отношението на доверие между лекар и пациент, дължащо се на обстоятелството, че пациентът в известна степен се доверява на знанията и опита на лекаря, кредитира му доверие, за да се постигне лечение или облекчаване на страданието ([7]).

Определянето на договора за лечение като вид договор за услуги се основава на обстоятелството, че лекарят не дължи резултат – създаването на нещо, а надлежно поведение, насочено към постигането на целта на договора – оздравяване на пациента, установяване на неговата диагноза, предприемане на лечение, облекчаване на страдания и т.н. Тъй като няма медицинско обслужване без риск, лекарят не може да гарантира успеха на своята дейност ([8]). Рискът от проваляне на лекарските усилия по принцип се носи от пациента, а не от лекаря ([9]). Елементи на договора за изработка, при който се дължи трудов резултат, могат да се проявят само при отделни видове договори като договор за поставяне на протеза в ортопедията или стоматологията.

Безспорно е също така, че договорът между лекаря и пациента се характеризира чрез личностния елемент. Доверието между двамата лежи в основата на договора и затова задължението на лекаря е intuitu personae и той не може да възложи неговото изпълнение на друго лице. Лекарят обаче може да се ползва от услугите на друг медицински и немедицински персонал – напр. от лабораторните изследвания, извършени от друг лекар, от услугите на помощен медицински персонал, който работи под негов контрол и т.н.

Смятам обаче, че не е оправдано да се намества обезателно договора за лечение в някоя от правните рамки, които се съдържат в ЗЗД. Много по-точно е да се каже, че става въпрос за договор за оказване на медицинска помощ, за извършване на медицински услуги или за лечение, който не е изрично уреден в ЗЗД и за който се прилагат само общите правила на общата част на този закон ([10]). По-важното тук е обстоятелството, че отношенията между лекар и пациент са предмет на правно регулиране и че между тях се сключва същински договор ([11]). Договорът има гражданскоправен характер, правата и задълженията се определят свободно от страните, договорът се сключва по правилата на договорната автономия, лекарят не отговаря за непостигане на резултата, освен в някои случаи – напр. когато е сключен договор за определен резултат. Договорът включва елементи както на договора за поръчка, така и на договора за изработка, в него влизат и права и задължения, които не са типични за определен вид договор и това ни дава основание да го определим като смесен договор ([12]).

Обект на договора са фактически действия по диагностика, лечение, рехабилитация. Договорът е облигационен, а не търговски, независимо че у нас лекарят и лечебното заведение са принудени да участват в гражданския оборот като търговци. Дейността на лекаря и лечебното заведение не е търговска, а делата между лекари и пациенти не са търговски, а граждански.

Когато се сключва договор за лечение, трябва да се има пред вид, че пациентът се явява в качеството на потребител на услуги и поради това се ползва от защитата, която правото обезпечава на потребителите. В тази връзка неравноправните клаузи, включени в договора за лечение, са нищожни – напр. ако се уговори да се изключи отговорността на лекаря за вреди, причинени на пациента от лекарска грешка.

В определени случаи може да не се стигне до сключване на договор – напр. когато пациентът се намира в безсъзнание и не може изрично да изрази своето съгласие да бъде лекуван. Когато волеизявленията липсват, се прилага института на водене на чужда работа без пълномощие – чл. чл. 61-62 ЗЗД ([13]). Той допуска да се предприема лечение и без изричното съгласие на болния, но в негов интерес, като болният следва да акцептира последиците от това, включително да заплати възнаграждение за положения лекарски труд от деня на извършване на медицинските разноски. В тези случаи теорията приема, че правното основание за лекарската намеса е предполагаемата воля на пациента и действията в негов интерес. Смята се, че пациентът би одобрил лекарската намеса, ако беше в съзнание, защото тя се осъществява изцяло в негов интерес и с оглед на неговото спасяване. За да е налице обаче водене на чужда работа без пълномощие е необходимо пациентът да не се е противопоставил на медицинската интервенция, а да е налице едно предполагаемо съгласие от негова страна. Предполага се, че пациентът би се съгласил, ако имаше възможност да направи своето волеизявление.
Някои автори приемат, че в посочените случаи възникват фактически договорни отношения ([14]). Смята се, че като дойде в съзнание, болният може да сключи изричен договор за лечение, който ще има обратно действие – от момента на започване на лечението.

3.Сключване на договор между лекар и пациент

Договорът за лечение се счита за сключен устно или писмено, когато се постигне съгласие между лекаря и пациента. Но в редица случаи той се сключва чрез конклудентни действия без да е нужно да се правят изрични волеизявления – напр. пациентът влиза в кабинета на лекаря, а последният го приема, без да се правят изрични волеизявления. Със започването на дейността по лечението, с посещението на пациента в приемното време на лекаря, с потвърждението на лекаря, че ще посети болния в дома му и определянето на дата и час на посещението, дори чрез даване на телефонен съвет, договорът се счита за сключен ([15]). Това важи както за отношенията между лекаря със здравноосигуреното лице, така и за отношенията с частния пациент, който заплаща напълно медицинските разноски. Във всички случаи обаче договорът трябва да бъде ясен и недвусмислен, независимо в каква форма е сключен. Уговарянето на възнаграждение за лекарските услуги обаче задължително трябва да стане преди, а не по време на лечението ([16]).

Договорът може да се сключи и между пациента и лечебното заведение в качеството му на юридическо лице. Този договор обаче не се изчерпва само с лечението на пациента, а включва цялостното му обслужване. Затова според правната си същност той се определя като смесен договор, доколкото съдържа елементи от различни типове договори – договор за лечение, договор за осигуряване на подслон, за обслужване, за хранене, пазене на пациента и т.н.

В немската литература се говори за още един вид договор – договор за отделно болнично обслужване. Болницата сключва с пациента договор за настаняване, но не и договор за неговото лечение. Последният е отделен и самостоятелен договор, който пациентът сключва с конкретен лекар или лекари ([17]).

Всъщност тук се касае за комплекс от няколко отделни договори.
Първо, лекарят, който не принадлежи към персоналния състав на лечебното заведение, а използва само болничното заведение, апаратура, помощен персонал, сключва договор с лечебното заведение, който е един ненаименован и сложен договор, съдържащ елементи на наем, заем, услуги.

Второ, пациентът сключва с лекаря договор за медицински услуги.

Трето, пациентът, който е настанен в болнично заведение, сключва договор с последното, чието съдържание обаче не включва задължението на лечебното заведение да осъществи съответните диагностични и лечебни услуги ([18]).

Когато болният е изпратен по направление към друг лекар или лечебно заведение, от момента на влизането в контакт с лекаря или лечебното заведение договорът за лечение се счита за сключен. Същото важи и ако се изпратят кръв, урина, секрети, тъкани за изследване на лабораторен лекар или патоанатом. Сключват се нови договори с тези лекари, тъй като те не се смятат за подизпълнители на лекуващия лекар. По подобен начин стоят нещата с анестезиолога – по време на операция болният не сключва писмен договор с него – той дори не може да го избира, а дори може и да не го познава. Въпреки това, безспорно се приема, че анестезиологът не е подизпълнител на оператора и между него и оперирания възниква отделно и самостоятелно договорно отношение.

Практическото значение на казаното по-горе е, че лабораторният лекар, патологът и анестезиологът сами изчисляват своите услуги и могат сами да претендират възнаграждение за тях ([19]).

При стационарното лечение са възможни 3 типа договорни отношения:

Първо, единен или цялостен договор за болнично лечение. При него, ако става въпрос за лечение на пациент, който е задължително здравноосигурен, възникват няколко вида правоотношения – от една страна между пациента и здравноосигурителната каса – здравноосигурително отношение, по силата на което пациентът има право да иска да му бъдат поети разходите по лечението от здравноосигурителната каса. От друга страна е отношението между здравноосигурителната каса и болничното заведение, което произтича от рамковите договори, сключени от съответните съсловни организации с НЗОК, по силата на което болницата има право да иска покриване на разходите по лечението на задължително здравноосигурен пациент. От трета страна е отношението между пациента и лечебното заведение. Първите два вида отношения имат публичноправен характер, докато третият вид е частноправно отношение.

Непълнолетните и поставените под ограничено запрещение могат да сключват договора сами без съгласието на своите родители или попечители. Малолетните и поставените под пълно запрещение обаче не могат да изразяват сами своята воля и затова вместо тях договорът се сключва от законните им представители. По начало е достатъчно съгласието само на единия родител. Само при особено тежки и опасни медицински интервенции се изисква и волеизявлението и на другия родител – напр. при трансплантация.

Ако родителят неоснователно отказва да сключи договора, районният съд по искане на лекаря може да наложи предприемането на съответните медицински мерки.

Страна по договора по начало може да бъде общопрактикуващият лекар, лекарят – специалист на индивидуална практика или лечебното заведение при стационарно лечение. Ако лекарят отсъства и се замества, действието на договора продължава с него, а не се сключва нов договор с неговия заместник, освен ако пациентът изрично не изисква това.

При лекари, обединени за съвместна дейност в гражданско дружество, договорът се сключва с всички лекари, защото общността не е персонифицирана, не е юридическо лице.

При лечение на военнослужещи не се сключва гражданскоправен гоговор за лечение, защото лекарят в случая изпълнява публичноправно задължение по отношение на пациента – войник. Лечението е безвъзмездно.

Договорът между пациента и лечебното заведение за стационарно лечение е комплексен и неформален, двустранно задължаващ, възмезден, с продължително изпълнение. Той може да бъде сключен и мълчаливо или чрез конклудентни действия, без изрично да се правят волеизявления. Той е комплексен, защото съчетава черти от различни типове договори, без да се отъждествява само с един от тях. Той е неформален – може да се сключи устно и конклудентно. Двустранно задължаващ е, защото възникват задължения и за двете страни по него. Продължителното изпълнение на договора се обуславя от времетраенето на лечението.

Страна по този договор е единствено и само лечебното заведение в качеството му на юридическо лице, независимо че действията по медицинското обслужване на пациента се извършват от конкретно определени лекари и помощен персонал. Последните не са договорна страна, а изпълнители спрямо болничното заведение и отговарят само спрямо него. Те не се намират в договорни отношения с пациента. За неизпълнение на задълженията по диагностицирането, уведомяването и лекуването на пациента договорната отговорност се носи само от юридическото лице.

По-различно обаче стоят нещата, когато лечебното заведение привлича, с оглед конкретно лечение на определен болен, други лекари, които свободно практикуват или работят в други медицински институции. Тогава между пациента и привлечения медицински специалист се сключва отделен договор и двамата се намират в непосредствени договорни отношения. Лекарят носи лично отговорност за неизпълнение или ненадлежно изпълнение на своите договорни задължения спрямо пациента. Това обаче не изключва отговорността и на болничното заведение – то може да отговаря, ако не за лекарски грешки, то за лошо общо медицинско обслужване, за лоша апаратура, за грешки, допуснати от помощния персонал, който работи в същото лечебно заведение.

4.Съдържание на договорното отношение

От договора за лечение възникват права и задължения и за двете страни.

Някои автори разделят посочените задължения на основни, същностни и на допълнителни, второстепенни ([20]). Основното задължение на лекаря е да диагностицира пациента в съответствие с общопризнатия и сигурен медицински стандарт; да го съветва и да прилага надлежната терапия. Тези задължения са основни, защото са насочени към основната цел на договора – да излекуват болния или да облекчат болките му. За разлика от договора за изработка, при тяхното изпълнение лекарят не дължи лечебен резултат – той изпълнява договора и в случаите, при които пациентът не е излекуван или не може да се установи заболяването му. Затова бихме могли да приемем, че лекарят е длъжен да осъществи медицинското обслужване съобразно медицинските стандарти за лечение, които съществуват и са всеобщо признати към момента на лечението, доколкото не е уговорено друго. Германският законодател определи и мащаба на дължимата грижа, която играе основна роля при определяне на лекарската грешка – лекарска грешка има, ако лекарят не е съобразил, спазил, приложил методите за диагностика и лечение, които са общопризнати към момента на диагностицирането или лечението.

Първото основно задължение на лекаря е да предприеме мерките, които според нивото на медицинската наука към момента на лечението са необходими и меродавни. Тези мерки включват действия по диагностицирането на заболяването и неговата терапия. На това задължение съответства правото на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му; на достъп до модерни методи на лечение; предотвратяване на болката и страданието по време на лечението му, доколкото е възможно – чл. 86, ал. 1 от Закона за здравето. Затова бихме могли да обогатим задължението и с още изисквания – лекарят е длъжен да приложи диагностични и лечебни методи, които са общопризнати, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни са и са безболезнени, доколкото това е възможно.

Второто задължение на лекаря е да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие. Това задължение и сега подробно е уредено в закона – чл. 88, ал. 1 от Закона за здравето: «За получаване на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител, лицето по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3, относно:

диагнозата и характера на заболяването;
описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата;
потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства;
вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение.»

Според алинея 2 на същия член «медицинската информация по ал. 1 се предоставя на пациента, съответно на неговия родител, настойник или попечител на лицето по чл. 87, ал. 5 и на дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и на лицата по чл. 162, ал. 3, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение.»

Това задължение за информиране на пациента е част от договорното съдържание. То е задължение не към държавата, а към конкретния пациент и е едно от договорните задължения на лекаря. Затова при бъдещо законово оформяне на договора то следва да бъде включено като главно задължение на лекаря спрямо пациента. На това задължение съответства насрещното право на пациента да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение, което сега е формулирано в чл. 86, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето. Пациентът има задължение да съдейства на лекаря при провеждане на лечението, но за тази цел преди това трябва да бъде информиран от лекаря по подходящ, разбираем начин. Доколкото е необходимо лекарят има задължението да разясни на пациента през целия процес на лечението всички обстоятелства, които имат съществено значение за крайния изход на лечението и по-специално за диагнозата, предполагаемото здравно развитие, терапията и мерките, които се предприемат за терапията и за времето след нейното активно прекратяване.

В този контекст интерес предизвиква едно разрешение на пар. 630с, ал. 3 от ГГЗ, според който, ако на лекаря са известни определени обстоятелства, които указват за допусната лекарска грешка, пациентът има право по свое искане да бъде информиран за това. Със същото право пациентът разполага и когато се налага да бъдат предотвратени опасности за здравето. От друга страна внимание заслужава и по-нататъшната законова уредба на договора за лечение в немското право, а именно – ако лекарят или негов подчинен допуснат грешка по време на лечението, информацията може да се използва за целите на доказването в наказателен или административнонаказателен процес, воден срещу лекаря или неговия подчинен, само със съгласието на лекувания. Следователно, на преден план стои интересът на пациента – той е господарът на своето здраве и само той може да разреши, дали определени факти, свързани с неговото здравословно състояние, дори те да произтичат от лекарска грешка, следва да станат достояние на обществото чрез един наказателен или административен процес. Това е едно много оригинално разрешение, за което досега не се дискутираше в световната практика. Смятам че това е висша форма на защита на правата и интересите на човешката личност.

В момента задължението на лекаря да информира пациента е разпокъсано и е разконцентрирано в различни разпоредби. Освен вече цитираната норма на Закона за здравето следва да се посочи и чл. 92 от същия закон, съгласно който лекарят е длъжен да информира пациента относно

«1. здравословното му състояние и необходимостта от лечение;

заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, и неговата прогноза;
планираните профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и рисковете, свързани с тях;
диагностичните и терапевтичните алтернативи;
името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес.»

Според ал. 2 на същия член пациентът има право да откаже да бъде информиран по ал. 1, т. 2 и 3, освен в случаите, когато здравословното му състояние застрашава здравето на други лица.

Решението по ал. 2 се отразява писмено в медицинската документация на пациента.

Пациентът има право да упълномощи писмено лице, което да бъде информирано вместо него.»

Би могло да се обобщи, че в действащото право подробно е уредено задължението на лекаря да информира пациента, макар и от легислативна гледна точка да има повторения в рамките на един и същи раздел. Но ако обединим и отстраним това несъвършенство, ще получим следната формулировка на задължението на лекаря спрямо пациента, а именно:

«Преди да получи неговото съгласие за диагностициране и лечение лекарят е длъжен да информира пациента или упълномощено от него лице за диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение, името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес, освен ако пациентът изрично и писмено откаже да получи информация и отказът му бъде вписан в медицинското досие».

Тук бихме могли да добавим и разрешението, което се въвежда с пар. 630 с, ал. 4 от ГГЗ – задължението на лекаря да информира пациента отпада и доколкото информацията по изключение и поради особени обстоятелства не може да бъде изяснена, особено ако лечение е отлагаемо.

Третото задължение на лекаря е да обезпечи надлежната организация на лечебния процес, да води лекарската документация, да представя при нужда документацията на пациента или неговите близки, т.е. да предоставя достъп до документацията на оправомощените лица, да информира пациента за нови находки или нови методи в диагностицирането и лечението, които възнамерява да прилага по отношение на пациента. Към настоящия момент това задължение не е формулирано в закона като задължение спрямо пациента. Необходимо е да се въведе de lege ferenda задължение на лекуващия към пациента за документиране на извършеното медицинско действие непосредствено след предприемането му, както и на задължение да води пациентско дело на хартия или в електронна форма. Уведомявания и изменения на вписвания в пациентското досие са само тогава допустими, когато наред с първоначалното съдържание стане ясно, кога то е било предприето. Това се отнася и до досиетата, които се водят в електронна форма. Лекуващият е задължен да отбелязва в досието на пациента всички значими от професионална гледна точка и съществени за настоящето и бъдещо лечение мероприятия и техните резултати и по-специално – анамнезата, диагнозата, изследванията, резултатите от изследванията, находките, терапиите и тяхното действие, вмешателствата и техните последици, съгласия и информации. Извършените действия на лекаря се вписват в досието на пациента. Подобно на немското право трябва да се въведе задължение за лекуващия лекар да съхранява досието на пациента за срок от 10 години след приключване на лечението, доколкото в други закони не са предвидени други срокове за съхраняване.

На пациента трябва да се осигури незабавно достъп до всички документи, намиращи се в неговото досие, доколкото достъпът не би бил ограничен поради значими терапевтични причини или други значими права на трети лица. Отказът на достъп до досието следва да бъде мотивиран. Пациентът може да изисква и копие от електронното си досие. Той трябва да възстанови разноските, направени от лекуващия за предоставяне на досието.

В случай на смърт на пациента със същите права разполагат неговите наследници, но само доколкото разкритата информация би засегнала техните имуществени интереси. Същото важи и за най-близките на пациента, ако имат неимуществени интереси. Правата отпадат, доколкото достъпът до досието би противоречало на изричната или предполагаема воля на лекувания.

Четвъртото главно задължение на лекаря е да пази лекарска тайна. То може да се изведе от чл. 86, ал. 1, т. 5 от Закона за здравето. Лекарят е длъжен да пази в тайна данните за здравословното състояние, за лечението, за резултатите от изследванията. Те не може да стават достояние на трети лица, освен ако законът предвижда друго – чл. 27 от Закона за здравето.

Лекарят има още задължението да изпрати пациента на друг лекар – специалист или да привличе консилиум, ако лекуващият лекар няма необходимите специални познания за да осъществи или продължи изследването или лечението. И това задължение е регламентирано в чл. 86, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.

Когато пациентът сключи договор за лечение с болница, последната дължи наред с горепосочените задължения, които тя, в качеството си на юридическо лице, изпълнява посредством назначените в нея лица, още подслон, храна, грижи, безопасност.

Заплащане на възнаграждение за диагностика и лечение

Горепосочените задължения лекарят и лечебното заведение имат както спрямо частния, наречен още платен пациент, така и спрямо пациента, който е здравноосигурен и за чието лечение плаща здравноосигурителна каса. Разликата се състои само в това, че по отношение на втория лекарят няма право да изисква плащане на хонорар – неговото право на възнаграждение е насочено към здравноосигурителната каса.

Това е така, защото договорът за медицински услуги е възмезден и двустранен. Срещу престираните медицински услуги лекарят има право на хонорар. При частния пациент претенцията за заплащане на възнаграждението е насочена пряко срещу пациента. При пациента, който е задължително здравноосигурен, на мястото на претенцията към пациента идва правото срещу здравната каса. Отношението между лекаря и здравноосигурителната каса е публичноправно отношение, което възниква въз основа на задължителното здравно осигуряване и частноправно в рамките на доброволното здравно осигуряване. Публичноправно е и отношението между здравноосигурения пациент и здравноосигурителната каса – то произтича от предвиденото и уреденото в закона задължително здравно осигуряване. Срещу задължението на пациента да плаща здравноосигурителни вноски в случай на настъпил здравноосигурителен случай той има право да иска от здравноосигурителната каса да покрие разноските за положените от лекаря медицински грижи.

Лекарят има следователно пряко право срещу здравноосигурителната каса за лечението на съответния пациент. Претенцията му за заплащане на хонорара може да бъде насочена непосредствено срещу пациента, независимо че той е задължително здравноосигурен, само в случаите, при които касата няма задължение да покрие положените медицински грижи или ако касата неоснователно отказва да заплати лечението. Претенцията за заплащане на хонорар на болницата се насочва срещу здравноосигурителната каса, а не срещу пациента. По начало лекарят или болницата могат да искат от едно здравноосигурено лице възнаграждение само ако и доколкото то, преди започване на лечението, изрично е изисквало да бъде лекувано за негова сметка и лекарят изрично е потвърдил това ([21]). Затова болницата няма директни искове срещу пациента, който е задължително здравноосигурен. Пациентът е длъжен да плати на болницата, само ако задължителното здравно осигиряване не покрива определени разходи по неговото лечение или когато той не е бил осигурен.

Що се отнася до правото на хонорар, при стационарното лечение то принадлежи на болницата, а не на отделния лекуващ лекар. Причината се състои в това, че пациентът сключва договор с лечебното заведение, а не с лекаря. Това обстоятелство има отношение по-нататък и към отговорносттта за вреди, причинени на пациента по време на неговия престой и лечение в болницата. Лечебното заведение е задължено да осигури лекарското и изобщо цялостното обслужване на пациента през времетраенето на неговия престой, да обезпечи необходимата материална база като апарати, легло, храна и прочее. То носи отговорност и за вредите, дължащи се на лоша организация или липса на координация между членовете на персонала. Останалите лекари са само изпълнители на медицинската помощ, възложена им от лечебното заведение.

Ако обаче болницата привлече лекари извън нейната система, които влизат с нея в отделни и самостоятелни отношения, те имат право на отделен хонорар и носят самостоятелна отговорност за вредите, причинени на пациента. В този случай, в зависимост от конкретните отношения, може да се стигне до двойна отговорност в лицето на лечебното заведение и на самостоятелно лекуващия лекар.

Правото на хонорар възниква и когато медицинските услуги са извършени при условията на спешност, на неотложна медицинска помощ. Правното основание за заплащане на лекарските услуги, положени спрямо лице, което се намира в безсъзнание, не е договорът за лечение, а воденето на чужда работа без поръчка.

По начало възнагражденията за лекарски услуги не могат да се уговарят свободно. Те се определят в тарифа за медицинските услуги. Възнагражденията се определят преди извършването на съответните медицински услуги. Дори в немското право важи законовата норма, че уговарянето на хонорара след извършване на лечебните действия е нищожно ([22]). Но в немското право е предвидено и едно много важно задължение на лекаря касаещо неговото възнаграждение. Знае ли лекуващият, че едно пълно поемане на разноските по лечението от трето лице не е осигурено или ако са налице според обстоятелствата достатъчно опорни точки това да стане, той е длъжен преди да започне лечението да информира писмено пациента за предполагаемите разноски на лечението пар. 630с, ал. 3 ГГЗ.

Ако пациентът откаже доброволно да плати следващото се на лекаря възнаграждение, той може да предяви иск срещу него. Ако пациентът има сключен договор за доброволна застраховка на медицински разноски, той трябва да привлече в процеса своя застраховател, за да може да го обвърже със силата на пресъдено нещо на съдебното решение и за да не може след това, в процеса на застрахования срещу застрахователя, последният да прави възражение за зле воден процес.

По начало лекарят има право на хонорар както в случаите, когато лечението на болния е успешно, така и когато то не е могло да доведе до желания резултат. Задължението на пациента да плати хонорар на лекаря обаче отпада, ако в резултат на грешка, допусната при лечението, пациентът претърпи вреда. Доколкото лекарят е нарушил своите договорни задължения и не е положил дължимата грижа, пациентът има право да направи възражение за неизпълнен договор и на това основание да откаже да плати хонорар на лекаря, а ако вече го е платил, да иска неговото връщане поради неизпълнение на договора и неговото разваляне поради неизпълнение.

Правото на лекаря на хонорар отпада и ако той е нарушил друго свое договорно задължение – напр. задължението да уведоми пациента за неговото здравословно състояние. Възнаграждение обаче се дължи, ако въпреки неизпълнението на посоченото задължение, болният е бил излекуван или най-малкото – не му е била причинена вреда. Ако обаче болният е претърпял увреждане в резултат на неизпълнението на това задължение, той може да откаже да заплати уговореното възнаграждение.

Следователно, пациентът, по силата на сключения договор, също има задължения. Освен задължението да плати хонорара, той има задължението да информира лекаря за предишното си здравословно състояние и за симптомите на настоящето си заболяване. Това обаче е задължение с по-малка принудителна сила, поради което за неговото означаване в немската правна литература се използва термина обвързаност /Obliegenheit/, а не задължение.

За стационарното болнично лечение важи основният принцип, че между пациента и лечебното заведение се сключва облигационен договор. Без значение е дали се касае за държавна, общинска или частна болница. И тук важи принципът, че здравноосигурените пациенти имат право да искат заплащането на възнаграждението по възмездния договор с болницата да се извършва от здравноосигурителната каса. Затова лечебното заведение има пряк иск за заплащане на разноските по болничното лечение срещу касата. Само в случаите, когато задължителното здравно осигуряване не покрива определени рискове, лечебното заведение може да иска заплащане на разноските по лечението от пациента, дори той да е здравноосигурен. Ако пациентът остане в болницата, макар че е изтекъл срокът за покриване от страна на здравната каса на разноските по болничния му престой поради отпадане на нуждата от лечение, и той е уведомен от касата за това и въпреки че знае, че по-нататъшното му оставяне в болницата е на негови разноски, той сключва конклудентно нов договор за по-нататъшен стационарен престой и медицинско обслужване и е длъжен да плати сам възнаграждението дори да се противопоставя на това – protestatio facti contraria.

6.Прекратяване на договора между лекар и пациент

Договорът между лекаря и пациента се прекратява по силата на общите основания за прекратяване на договори – взаимно съгласие, смърт на една от страните, при постигане на целта – излекуването на болния или окончателното установяване на диагнозата, ако тя е била предмет на договора, продължаване на лечението от друг лекар. Поради продължителния характер на договора за лечение същият може да се прекрати с едностранно волеизявление на всяка от страните, без да се посочват причините за това, по всяко време на неговото действие ([23]). И двете страни могат да го прекратят, без да е необходимо да посочват съществуването на важни причини за това. Но докато в теорията е безспорно, че за пациента тази възможност е неограничена, повечето автори смятат, че за лекаря прекратяването на договора е допустимо, само ако пациентът може да си осигури лечението по друг надежден начин. Респективно, не е възможно прекратяване на договора едностранно от лекаря, ако пациентът се намира в неотложна нужда и не може да си осигури по друг начин лечението ([24]). Специално основание за прекратяване на договора от лекаря съставлява случаят, когато пациентът не спазва лекарските нареждания или е установил загуба на доверие ([25]). Ако пациентът не се яви на определения му термин, е налице забава на кредитора. Без значение е вината на пациента, защото забавата на кредитора не зависи от вината. Вината на кредитора е специален термин, с който се означава този институт.

Автор: проф. д-р Поля Голева

Редакционният екип си запазва правото да не публикува мнения, противоречащи на морала и етиката.

Всеки има право на отговор!

R.S.V.P.

[1] Bundesgesetzblatt I, 277. – 20.2.2013 г.

[2] Вж. Голева, П. Договорът за лечение. В: «Правна мисъл» 2004, кн. 1, с. 5-24.

[3] Констатцията е на Mark Stauch. The 2013 German Patient’ Rights Act – Codifying Medical Malpractice Compensation. In: The juridicial Journal of Tort Law, 2015, Nr. 6, p. 85-94.

[4] В чуждестранната литература няма спор, че това е договор на частното, а не на административното право. Определено това не е договор от публичноправен характер – вж. Gehrlein, M. Leitfaden zur Arzthaftpficht. Muenchen, 2001, S. 1. Така Deutsch, E. Medizinrecht. Berlin, 1997, S. 36 ff.

[5] Stauch, p. 86.

[6] Вж. Rehborn, M. Arzt – Patient – Krankenhaus. Rechte und Pflichten. Muenchen, 2001, S. 32.

[7] Ehlers/Broglie. Arzthaftungsrecht. Grundlagen und Praxis. Muenchen, 2002, S. 168; Gehrlein. Cit. Op. S. 2., Rehborn. Cit. Op. S. 90.

[8] В този смисъл Дойч нарича този договор договор за услуги без гаранция за оздравяване /Dienstvertrag ohne Gesundheitsgarantie/ – вж. Deutsch. Cit. op. S. 46.

[9] Затова във френското право задължението на лекаря се определя като obligation de moyens, а не като obligation de resultats – вж. Deutsch. Cit. op. S. 46.

[10] В чуждестранната литература обаче преобладава становището, че това е вид договор за услуги и правораздаването прилага правилата, които се съдържат в закона относно този вид договор – вж. Ehlers. Cit. op. S. 17 и цитираните от него автори и съдебни решения в Германия.

[11] Намесата на правото в медицината се определя като нож с две остриета. От една страна правото осигурява засилена защита на интересите на пациентите, но от друга страна прекалената намеса на правото в медицината е вредна, доколкото лекарите винаги ще действат с резерви и под страх, че ги грози опасност от отговорност, а това ще попречи на развитието на медицинската наука и изследвания. В тази връзка се е появило и понятието “дефанзивна медицина”, т.е. защитна медицина. – вж. Ehlers. Cit. op. S. 168.

[12] Също Deutsch. Cit. op. S. 47.

[13] Така Савицкая, А.Н. Возмещение ущерба причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982, стр. 45 и сл.

[14] Вж Rehborn. Cit. op. S. 36

[15] Така Rehborn. Cit. Op. S. 35, 71.

[16] Така Geiss/Greiner. Arzthaftpflichtrecht. Muenchen, 2001, S. 1.

[17] Така Ehlers. Cit. op. S. 170.

[18] Вж. Също Geiss/Greiner. Cit. op. S. 15, които наричат договора “gespalterter Krankenhausaufnahmevertrag”, а лекаря – Belegarzt”.

[19] Така Rehborn. Cit. op. S. 38-39.

[20] Така Geiss. Cit. op., S. 4 ff.

[21] Така Rehborn. Cit. Op. S. 40.

[22] Вж. Rehborn. Cit. Op. S. 107.

[23] Така Rehborn. Cit. op. S. 40.